在肝细胞肝癌(HCC)患者等待肝移植的过程中，肝动脉介入栓塞治疗(TACE)是防止患者等待移植时从等待列表中剔除及提高移植后存活率常用的措施^[1]。但是多次TACE治疗对于等待肝移植患者的肿瘤坏死、复发及移植后存活等方面的影响仍缺乏研究。本研究中，我们旨在评估多次行TACE对HCC肝移植受者的肿瘤坏死、复发及肝移植后总体存活率的影响。

肝移植是早期不可切除HCC治疗方式的优先选择，但许多文献关于肝移植的最佳肿瘤标准的选择、对HCC患者最好的分配政策及患者等待肝移植期间局部新辅助化疗的应用仍存在争议^[2,3]。供肝短缺是肝移植治疗HCC最主要的困境，已导致等待列表上患者等待肝移植时间的延长和剔除率的增加^[1]。有研究发现，肿瘤最大径>3 cm有较高的剔除率，对于等待肝移植的HCC患者，防止从列表剔除和提高移植后存活率。对于一个结节(2～5 cm)或<3个结节(每个结节≤3 cm)，桥接策略被期望能达到等待时间超过6个月。TACE是一种常见的桥接措施，期望等待时间一般为3～6个月^[4]。本研究中我们发现，单发结节直径>3 cm与多发结节直径≤3 cm比较，单个结比多发结节坏死要多，结节>3 cm比小结节坏死多(表3)。这些数据可反映出，TACE治疗小肿瘤的缺点，可能与其肿瘤新生血管的生成不完全有关^[5]，提示肿瘤的生物学行为在TACE相关的坏死中起着关键作用。

本研究中在评估肝移植后肿瘤的复发时，肿瘤的复发与HCC诊断和肝移植之间的时间段具有明显的负相关(21%的等待时间≤6个月的受者和6%的等待时间超过6个月的受者出现了复发)。接受过一次TACE治疗的受者与接受过多次TACE者比较，在单变量分析中，也是一个复发的高风险因子，提示这种发现可能与等待时间相关。因为接受一次TACE治疗的受者等待时间较短，等待较短时间的肝移植受者具有较高的肿瘤复发率^[4]。短时间内行肝移植可能避免肿瘤生物学行为的暴露，且掩盖了更多的侵袭性肿瘤，而这些患者如果等待时间较长，在实际中可能从等待列表中剔除，但是如果行肝移植后则会影响移植后存活率。然而HCC患者等待肝移植的时间在研究时间段内是不确定的，因为等待时间的变化是以受者血型为基础的；而且，对于少数病例，移植是基于计算MELD评分而非指定的MELD评分。这种变化决定了等待时间短与长的两组HCC受者肝移植后肿瘤复发的风险。

本研究中我们还发现，具有TACE前最大肿瘤直径≥3 cm、肝移植前AFP水平>7.2 μg/L、微血管受侵犯等因素的受者，肝移植后肿瘤复发的几率明显增加，且差异有统计学意义，这进一步强调了肿瘤生物学在肝移植后复发的作用。部分坏死可以作为肝移植后肿瘤复发的独立危险因素，但是对于TACE组织病理学反应较好的，未能显示出在复发率方面的明显降低^[6]。本研究中我们没有发现病理检查中组织坏死与肝移植后肿瘤复发的统计学联系(表3)，因为肿瘤坏死和肝移植后复发更倾向于与肿瘤的生物学有关而不是多次的治疗。

本研究显示了肝移植受者术后良好的总体存活率(术后1、3、5年存活率分别为91.7%、88.1%、82.1%)。病理检查中肿瘤的特征被发现与存活时间缩短具有统计学上的相关性。我们也发现，受者移植等待时间>6个月的在单变量分析中有较好的预后(表4)。这些数据进一步提示了观察至少6个月时间在移植前对于选择更佳的HCC生物学行为的HCC患者是有用的。

总之，接受多次TACE治疗的HCC患者在肝移植术后并没有较高的肿瘤复发风险，移植后存活时间较短者显示出他们前期治疗的不完全应答。当1例患者在等待肝移植时，TACE的连续应用应当被认为表明了患者和病灶适合反复治疗。有趣的是肝移植前等待时间与肝移植后肿瘤的复发及存活率有关，这些数据反映了肿瘤更多侵袭性生物学的表现，至少观察6个月以上或许可以作为一个有用的器官分配策略。