移植后IgA肾病(IgAN)是指肾移植术后以免疫球蛋白A(IgA)为主的免疫球蛋白弥漫沉积于移植肾小球系膜区及部分毛细血管袢而引起一系列临床症状及病理改变的一种疾病。肾移植后IgAN以复发多见，其复发率从4.5 %～70.5 %不等^[1]。肾移植后IgAN会影响移植肾功能，据文献报道，约13 %的受者可因IgAN复发出现移植肾功能丧失，约5 %的肾移植受者因肾病复发导致移植肾丢失^[2,3,4,5]。

目前扩大标准供者(ECD)捐献正成为我国器官移植供者的主要来源。ECD是指老年供者，或有高血压、糖尿病等病史供者，或肾损伤的不合格供者肾脏等。而标准供者(SCD)是指年龄<50岁且无ECD中情况的供者。与标准供者相比，ECD供者在循环停止后经历的热/冷缺血可导致急性肾损伤，供者预存的高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等可造成相应的肾脏损伤，使得ECD供肾术后出现更加复杂多变的病理形态学改变。本研究将分析本中心供肾移植后IgAN的病理特征与临床参数的相关性。

每年接受肾移植的ESRD受者中，IgAN占30.2 % ^[9]。IgAN患者接受肾移植术后可出现原发病复发，移植后早期虽可无明显症状与异常，但对移植肾的长期存活率有明显影响^[10]。

本研究结果显示，肾移植后IgAN的诊断率约为12.77 %。鉴于本研究仅纳入指征性肾活检受者，此数值可能低估了实际的发病率，而遗漏了一部分仅有病理形态学改变而未出现临床症状的受者。Ortiz等^[11]研究了65例移植后程序活检的受者，发现约三分之一的受者移植后2年内出现组织学复发而无临床症状。此外，严格意义来说，诊断复发性IgAN需要具备两个要素：一是移植前自体肾为原发性IgAN；二是移植肾再发相同的病理类型。但在临床实际中，绝大多数受者就诊时就已经进入到ESRD，缺乏自体肾的病理资料。本研究中只有2例受者诊断自体肾IgAN，移植病理考虑IgAN复发。而本研究中的大多数研究对象，我们无法确定其是否属于移植后IgAN的复发。完善自体肾、供肾和移植肾活检是准确诊断与追踪复发性IgAN的关键。

本研究受者中，移植后平均22.5个月出现蛋白尿、血尿或者移植肾功能下降。鉴于IgA的沉积先于组织器官的损伤，因而在肾移植受者中开展程序活检十分必要。

同自体肾类似，本研究中所有受者均表现为IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积于肾小球系膜区及少量毛细血管袢，绝大多数病例合并补体C3沉积(部位及形状与IgA类似)，而补体C1q、C4的沉积少见，提示补体旁路激活可能也参与了移植肾IgAN的发病过程。多数受者病理表现为系膜细胞增生和节段硬化，其中超过一半的节段硬化病变伴球囊粘连和(或)足细胞增生；部分受者伴轻、中度的小管损伤/间质纤维化及新月体形成。此外部分受者亦合并CNI中毒，抗体或细胞介导的排斥反应等病变。这说明了多种病理损伤参与了移植后肾脏病的发生，受者往往病情复杂，处理棘手。特别是在ECD供肾时代，供者的年龄、预存疾病、死亡方式、供肾冷热缺血等都可能影响供肾质量。以老年供者为例，肾脏的衰老可引起肾脏质量减轻、肾小球硬化及炎症细胞浸润等，病理形态可表现为系膜基质增生、基底膜增厚、节段硬化及肾小管萎缩/间质纤维化等^[12]。移植肾功能恢复延迟、急性排斥反应、慢性移植肾病等风险会因供者年龄偏大而增加^[13]。

关于移植后IgAN的相关危险因素，目前认为与供者、受者及供受者共同的危险因素相关。供者相关的危险因素包括供肾系膜区IgA沉积、亲属供肾等^[14]；与受者相关的因素可能有受者年龄、原发病、术后免疫抑制方案等^[15]；此外还可能与供受者的HLA配型有关^[11]。在自体肾原发性IgAN中，肾小球系膜弥漫增生、节段性硬化、肾小管萎缩/间质纤维化可能与IgAN的预后有关^[16]。而在移植肾中，新月体形成、系膜细胞增生、局灶节段性硬化、肾小球囊壁粘连等组织损伤可能与IgAN的复发相关^{[17,18,19,20]}。本研究中我们发现，小管萎缩/间质纤维化与活检时eGFR相关，这提示小管萎缩/间质纤维化是影响移植肾IgAN预后的因素之一，但这二者之间的关系尚需要进一步印证。既往研究报道，自体肾小管间质慢性病变对IgAN的预后有提示价值^[6,21]。曾彩虹等^[6]对国内18个中心的1 026例成年IgAN患者利用牛津分型进行预后分析，其研究结果显示，与小管萎缩/间质纤维化率<25 %的患者相比，小管萎缩/间质纤维化率在25 %～50 %、>50 %的患者出现肾脏不良事件(eGFR下降50 %或进入ESRD)的风险系数分别是3.7与15.1。

此外，本研究结果显示蛋白尿>1 g/d组与<1 g/d组受者在节段硬化以及节段硬化伴球囊粘连间的差异有统计学意义，伴S1或球囊粘连的患者伴随更显著的蛋白尿。在自体肾中，节段硬化多与足细胞损伤(超微结构改变、足细胞增生、球囊粘连等)有关^[22]。Hill等^[23,24]报道在伴有节段硬化的IgAN患者中，足细胞损伤标志物synaptopodin、nephrin局部丢失，提示足细胞损伤参与IgAN节段硬化的病理过程。另有研究报道IgAN中异常糖基化的IgA1会引起系膜细胞增生，释放细胞因子，引起足细胞损伤，从而引起或加重节段硬化^[25]；顶部病变与显著蛋白尿相关^[24]；顶部病变是引起GFR下降的危险因素^[26]。但也有部分学者报道节段硬化与IgAN预后无明确关联^[27]。

而本研究未显示系膜细胞增生、内皮细胞增生以及新月体形成与移植肾功能相关，可能原因一是病例数较少，另一原因是随访时间短，还不足以观察到更长期的影响。研究显示在肾移植术后3年内IgAN复发受者很少出现移植肾功能下降，且术后1年移植肾存活率优于其他类型肾脏病的移植受者，这可能与受者体内存在针对异源性IgA分子的HLA抗体有关^[28]；肾移植术后15年IgAN复发者的移植肾存活率比其他类型的肾小球肾炎者要低10 %左右，而伴新月体形成的复发者其移植肾失功率可能高达88.8 %^[18,19,20]。但也有研究显示，由于治疗干预因素，自体肾中内皮细胞增生与新月体形成对IgAN预后的提示作用不显著^[6,29]。在移植肾中是否也是如此，还需要多中心大样本的深入研究。本研究中的所有受者均为指征性活检，超过一半受者移植肾功能分期处于CKD 3-4期，大部分受者并非单纯的IgAN，而同时合并了排斥反应、CNI中毒或者其他的病理类型，从而影响了移植肾的功能。

本文的局限性主要在于缺少受者原发病因的明确以及供者的临床信息，未能将移植后IgAN复发与IgAN新生分类研究；另外本研究例数较少，随访时间较短，未能分析移植肾IgAN的长期存活情况等。笔者将在后续研究中继续积累病例，完善数据，同时增加一些机制方面的研究，以期得到更加科学严谨的结论。

综上所述，本研究通过分析及讨论ECD供肾移植术后IgAN的临床病理特点，发现牛津分型可预测肾移植术后IgAN预后；其中，小管萎缩/间质纤维化病变与IgAN移植肾功能下降相关；节段硬化、球囊粘连与移植后IgAN蛋白尿程度相关。做好供肾和移植肾的病理检查，对临床治疗和预后评估都有一定的指导意义。