自2019年12月发现2019新型冠状病毒(2019-nCoV)后，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)迅速在全球流行蔓延，重症感染人群多为老年并伴有糖尿病等基础疾病，死亡者众多。2019-nCoV感染后临床表现轻重不一，患者多有发热、咳嗽、腹泻、乏力、纳差等症状，血常规多表现为白细胞正常或低下、淋巴细胞计数减少，影像学检查提示肺部感染进展迅速，常规的病原学检测阴性而2019-nCoV核酸检测阳性^[1]。肾移植受者属于免疫力低下人群，容易出现各种机会性感染，是否对2019-nCoV更易感目前还在观察中，现就武汉大学人民医院2020年1月收治的肾移植术后2例2019-nCoV感染受者进行汇报。

例1　男性，48岁，终末期肾病，原发病为高血压肾病。既往史：高血压病多年，2019年9月16日行器官捐献供肾移植，免疫诱导方案：甲泼尼龙＋巴利昔单抗(20 mg，术中)＋抗人类胸腺细胞免疫球蛋白(ATG，25 mg/d，术后3～5 d)，免疫维持方案：霉酚酸＋他克莫司＋激素三联用药，术后肾功能恢复良好，血肌酐维持在120～160 μmol/L。2019年12月前在武汉居住随访，12月前往广东生活，1月5日起逐渐出现发热、咳嗽，伴活动后胸闷、乏力。2020年1月15日入院，查血常规＋超敏C反应蛋白＋血清淀粉样蛋白A：白细胞11.58×10⁹/L ，中性粒细胞计数10.74×10⁹/L，淋巴细胞计数0.34×10⁹/L，血红蛋白106 g/L，C反应蛋白90 mg/L，血清淀粉样蛋白A>300 mg/L；细胞免疫：CD⁴计数225/μL，CD⁸计数111/μL；肾功能：尿素氮(BUN) 18.35 mmol/L，血肌酐(Cr) 214.00 μmol/L，呼吸道病原抗体定性(9种)：阴性，半乳甘露聚糖试验阴性，1，3-β-D葡聚糖试验42.84 ng/L，巨细胞病毒DNA定量(全血)：7.49×10³拷贝数/ml。肺部CT提示双肺广泛渗出的毛玻璃样影，伴纤维条索影(图1A)。诊断：肾移植术后，肾功能不全；间质性肺炎，病毒性肺炎？治疗方案：停用免疫抑制剂，予以丙种球蛋白(10 g/d，肌内注射)；奥司他韦(150 mg/d，一日2次)；复方磺胺甲恶唑片(8片/d，一日4次)；更昔洛韦(500 mg/d，一日2次)；甲泼尼龙(80 mg/d，一日2次)；亚胺培南抗G^-菌，米卡芬净抗真菌治疗。治疗1周后受者发热、胸闷症状稍缓解，生命体征稳定，低流量吸氧下(2 L/min)指脉氧饱和度92 %以上。1月22日进行鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测提示阳性，考虑新发COVID-19。立即予以单间隔离，三级防护，后转入定点医院治疗。治疗方案包括停用免疫抑制剂，头孢哌酮钠舒巴坦钠＋利奈唑胺抗感染，丙种球蛋白提升免疫功能，甲泼尼龙抗炎症反应，抗病毒方案为：阿比多尔(0.6 g/d，一日3次)；洛匹那韦利托那韦片(1.0 g/d，一日2次)。

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图1

例1肾移植术后新型冠状病毒感染的肺部CT影像变化　A为2020年1月15日肺部CT；B为2020年2月2日肺部CT；C为2020年2月7日肺部CT

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例1肾移植术后新型冠状病毒感染的肺部CT影像变化　A为2020年1月15日肺部CT；B为2020年2月2日肺部CT；C为2020年2月7日肺部CT

例2　男性，59岁，新疆维吾尔自治区人，维吾尔族，终末期肾病，维持性血液透析4年。原发病为常染色体显性遗传多囊肾肾病，既往史：高血压病4年，多囊肾肾病、多囊肝病史。2019年11月起在武汉居住等待肾移植。2020年1月14日行器官捐献供肾移植术，免疫诱导方案：甲泼尼龙＋标准剂量巴利昔单抗，免疫维持方案：霉酚酸＋他克莫司＋激素三联用药。术后肾功能快速恢复，血肌酐维持在50～70 μmol/L，术后第9 d(1月23日)因活动过度出现肾周血肿，伴发热(37.3 ℃)，行移植肾探查＋血肿清除术。术后进行鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测为阳性，后受者无发热、咳嗽、胸闷、乏力等临床表现，按照世界卫生组织《2019年新型冠状病毒肺炎的临床防控处置指南》，属于单纯性感染型，可选择居家隔离观察，因刚经历肾移植术后二次手术，予以单间病房隔离观察，医务人员采取三级防护。在常规抗感染治疗基础上，予以丙种球蛋白(10 g/d，肌内注射)；口服奥司他韦(150 mg，一日2次)；阿比多尔(0.6 g，一日3次)进行治疗。在第一次2019-nCoV核酸检测阳性后的24 h、48 h 、144 h复查鼻咽拭子均为阴性。

例1目前追踪3周，精神状态可，无发热，活动后仍喘气，肺部CT检查显示稍吸收(图1B、图1C)，但肾功能受损，2月6日血肌酐265 μmol/L，2月9日血肌酐706 μmol/L，尿量600～1500 ml/d，密切接触者无2019-nCoV感染者。

例2目前出院，居家隔离观察，继续口服奥司他韦、阿比多尔治疗，追踪随访17 d，密切接触者无2019-nCoV感染，受者肾功能稳定，无COVID-19表现，后续结果待进一步追踪观察。

2019-nCoV最初的传染源仍不明确，目前比较倾向于蝙蝠，可能经过中间宿主传播给人类，目前所见传染源主要是COVID-19患者^[2]。传播途径包括经呼吸道飞沫传播和接触传播^[2]。人群普遍易感，老年并伴有糖尿病等基础疾病者易出现重症，儿童婴幼儿也有发病^[2]。潜伏期一般3～7 d，不超过14 d。目前报道的2019-nCoV毒力较SARS弱，死亡率在5 %左右，但传染性较强，感染后临床表现多样，包括呼吸道症状、消化道症状^[2]，在免疫缺陷人群中，可有不典型或无症状的表现。COVID-19的临床表现同巨细胞病毒(CMV)肺炎、流感病毒肺炎、腺病毒肺炎类似，包括发热，咳嗽，喘气等。COVID-19早期影像学表现为间质性肺炎，同其他病毒性肺炎类似，但也有一定差别，COVID-19主要是表现在单侧或双侧肺部局限性炎症浸润，以胸膜下斑片状，团块状，节段或亚段磨玻璃影多见；CMV肺炎为双侧弥漫性分布不对称磨玻璃影，界限不清的小结节和实变；流感病毒性肺炎为沿支气管血管束的多个不规则实变区域和弥漫性磨玻璃影，到进展期以及恢复期各种病毒性肺炎影像学表现形式多种多样不易鉴别^[3]。例1影像学并不符合典型的COVID-19表现，考虑受者前期CMV肺炎，后期被传染继发了COVID-19，经过药物治疗后期的影像学形态多样。例2并未进行CT诊断。COVID-19最终确诊仍需依赖2019-nCoV核酸检测，目前临床上主要使用鼻咽拭子做2019-nCoV核酸检测，由于取材方法的差异，以及不是在病变部位的样本容易出现假阴性，导致临床漏诊，延误治疗，2019-nCoV核酸检测是否会出现假阳性目前没有报道^[4]。目前多强调诊断结合临床症状，影像学结果和2019-nCoV核酸检测综合诊断，例1有典型临床表现，2019-nCoV核酸检测结果阳性，但由于前期伴发CMV感染，并且经过治疗后影像学不典型，综合考虑为COVID-19。例2虽出现了一过性发热，鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测阳性，但无明确影像学证据，后期2019-nCoV核酸很快转阴，因此考虑为2019-nCoV感染但未出现COVID-19。目前指南认为2019-nCoV感染出现的临床综合征包括单纯性感染、轻症肺炎、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、脓毒症休克等^[5]，因此2019-nCoV感染的表现形式多种多样需引起临床警惕。针对2019-nCoV目前没有特效抗病毒药物，指南推荐可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦或可加用利巴韦林^[2]。例1选择了阿比多尔＋洛匹那韦利托那韦片抗病毒治疗，例2只选择了阿比多尔抗病毒治疗，其余为对症支持治疗，包括控制炎症反应、氧疗、提升免疫功能、营养支持。目前有病例报道阿比多尔、干扰素、雷米迪维或瑞德西韦(Remdesivir)、氯喹(Chloroquine)、利托那韦(Ritonavir)能够治疗2019nCoV^[6]，美国利用瑞德西韦抗病毒也显示出良好的治疗效果^[7]，也有研究表明传统中药疏风解毒胶囊和连花清瘟胶囊等具有一定效果，但都缺乏大规模多中心临床研究证实^[6]。肾移植受者作为免疫低下人群，理论上更易感，但目前了解武汉市四家移植中心感染发生率并不高，仍需进一步流行病学调查^[8]。面对COVID-19暴发流行现状，重点是要做好预防措施，包括戴口罩，勤洗手，居家隔离，少聚餐，避免暴露在具有传染源环境中，做好居住环境的通风消毒。建议肾移植受者在肾功能稳定，尿量正常情况下延迟1～2周复查，通过网络查询检验结果，进行网络问诊，调整药物剂量。出现急症必须去医院诊治时，做好个人防护，不要延误治疗，也不要自行减少免疫抑制剂剂量。如果出现相关呼吸道症状及时前往发热门诊就诊，按照国家卫生健康委员会颁布的指南选择相应的诊疗方案^[2]。