随着新型免疫抑制剂的临床应用、手术方式的不断演进、日趋成熟及围手术期管理水平的提高，胰肾联合移植的成功率不断提高、并发症大幅降低，已被公认为是目前糖尿病合并终末期肾病最为理想的诊疗方式^[1]。但是，中国的胰腺移植/胰肾联合移植在所有实体器官移植的发展仍显滞后，有许多焦点问题有待大家共同探讨。

胰肾联合移植在1型或2型糖尿病合并终末期肾病中显示了相近的疗效，均可纳入适应证，但对于终末期肾病合并糖耐量异常者是否适于胰肾联合移植很难取舍。糖耐量异常是移植后糖尿病的独立危险因素，广州医科大学附属第二医院器官移植中心的一组数据也显示糖耐量异常组的移植后糖尿病发病率为28.1%，而血糖正常组的发病率为8.0%，两组间差异有统计学意义。但也有研究表明：糖耐量异常受者在肾移植术后部分仍维持糖耐量异常状态，但部分受者葡萄糖耐量试验可恢复正常。本期中国医科大学附属第一医院通过对2型糖尿病行胰肾联合移植后存活15年以上的受者生活质量和移植器官功能评估得出结论：2型糖尿病肾病尿毒症期行胰肾联合移植术后长期效果稳定，但术后因免疫抑制引起的恶性肿瘤仍然需密切注意。

对于胰肾联合移植除了严格把握受者的适应证，对供者的评估和选择更为严格，在供者年龄、体重指数(BMI)和胰腺功能状态的评估应更为详细和全面，尽可能避免移植术后胰腺功能不全或原发无功能等情况发生^[2]。胰腺供者的年龄是影响受者预后和存活的重要因素，但在严格综合评估的前提下，适当扩大供者年龄范围也是扩大胰腺供体池的重要手段。本期专题中广州医科大学附属第二医院专门探讨了供者年龄对移植效果的影响，回顾性分析了三个年龄段供者在移植术后移植肾、移植胰腺、内外科并发症等方面的差异及存活率的比较。结果显示：儿童及一定年龄限制的高龄供者，有与标准成人供者相似的临床结局。这仍有待扩大样本量或开展多中心研究以及结合国外的研究结果形成成熟的经验。

Kelly和Lillehei探索胰腺移植以来的50余年，手术方式的改进和创新从未停止。如何处理胰腺外分泌引流和内分泌引流一直是探讨的焦点。90年代后期开始，大多数中心已采用了更符合生理的肠引流术式，但仍有少数中心采用膀胱引流术式。对于内引流术式而言，门静脉回流在理论上更有优势，但血管并发症的发生率相对较高，而体静脉回流术式的血栓形成和腹腔感染等并发症发生率更低，并且手术操作相对简单。

2003年美国Emory大学报道的借助供者髂动脉搭桥，供肾与供胰置于同侧的手术方式是具有里程碑意义的创新，使胰肾联合移植的手术方式更为简化，同时保留了一侧髂窝可供再次移植供用，并且通过肾脏分流避免了胰腺的高灌注^[3]。这种术式在国内被天津市第一中心医院、广州医科大学附属第二医院采用并在多家移植中心推广。广州医科大学附属第二医院对供肾输尿管的重建方式进行了尝试性改进，将移植肾尿路重建的方式由输尿管膀胱吻合改进为输尿管与受者远端输尿管端-端吻合。本期中广州医科大学附属第二医院对该术式的改进进行了回顾性分析，术后观察了输尿管的并发症和受者自身肾脏的恢复情况，结果显示该手术方式的改进简化了手术操作，降低了输尿管并发症。但必须在术前对受者的上尿路系统进行全面评估、尤其是尿量较多、肾结石和多囊肾的受者，需避免近端输尿管结扎后并发梗阻和感染。

胰肾联合移植的外科并发症大多与胰腺有关。大多数并发症发生在术后60 d内，主要包括：动静脉血栓形成(6.0%～17.0%)、局部或弥漫性腹腔组织坏死(12.0%)、胰腺炎(3.0%～12.0%)、腹腔感染(1.0%～5.0%)、吻合口漏(0.5%～2.0%)及腹腔血肿(0.5%)等^[4,5]。早期肠漏和吻合口漏与手术操作及血供密切相关，而迟发性漏与血栓形成及十二指肠的排斥反应密切相关。本期中《胰肾联合移植围手术期外科并发症的分析》一文中总结了围手术期外科并发症的种类、发生率、治疗手段和方法并分析了并发症发生的可能原因，对国内胰肾联合移植的开展具有一定借鉴价值。

内科并发症最常见的是急性排斥反应和感染。对于感染而言，个体化应用免疫诱导方案和维持免疫抑制剂、围手术期针对供者和受者的预防和治疗、术后受者的预防用药以及更为精准的针对感染受者的诊疗对于降低感染的发生率和降低感染受者的死亡率尤为关键。国内外研究均有类似的报道，无论是移植胰腺还是移植肾，急性排斥反应的发生率均偏高^[6]，这似乎与多器官联合移植急性排斥反应的发生率会有所下降的观点稍有出入。有研究数据显示：移植肾急性排斥反应的发生率为27.5%、移植胰为30.0%，同时出现的比例为15.0%^[7]。对排斥反应的诊断，移植肾穿刺活检已成常规，而移植胰、移植十二指肠的活检风险较高，目前所依据的血清脂肪酶、血/尿淀粉酶及血糖等指标的敏感性和特异性有待探讨。

胰肾联合移植的免疫抑制遵循与其他实体器官移植相似的模式，没有关于最佳诱导和维持诊疗的确凿证据。大多数中心采用生物诱导(单克隆抗体或多克隆抗体)，然后联合使用他克莫司和霉酚酸类，对于类固醇的应用存在争议^[8]。使用非肾毒性药物更引人关注，但在胰腺移植后使用西罗莫司的经验仍然有限，对于钙调磷酸酶抑制剂肾毒性受者雷帕霉素可能是一个很好的替代方案^[9]。一些新型的免疫抑制剂，例如阻断CD28共刺激通路的生物制剂贝拉西普，在肾移植中的初步应用结果表明，它是一种有效且肾毒性较小的药物，但在胰腺移植中的效果尚待观察^[10]。有移植中心将胰肾联合移植的受者分为两大类：糖尿病终末期肾病与终末期肾病合并糖尿病，两类受者均接受相似的免疫诱导，而前者在维持免疫抑制中采用无类固醇方案，后者采用含类固醇的三联用药方案，这两种方案的长期效果有待观察。

免疫抑制方案的目的是降低排斥反应的发生率及提高移植物的长期存活率，而新生供者特异性抗体(DSA)作为排斥反应与移植物功能丧失的一个极其重要的生物标志物，与免疫抑制方案及HLA配型的关系极为关键。一项多中心研究显示：HLA-A、HLA-B或HLA-DR的位点错配未显示胰肾联合移植的移植物存活率存在差异。也有研究表明受者移植物存活率与HLA-A或HLA-B错配无相关性，但与HLA-DR错配有显著相关性。还有研究表明：总体HLA匹配度与移植物存活率没有相关性，但HLA错配数量的增加与急性排斥反应(AR)发生风险相关^[11]。但对于HLA错配及新生DSA与胰肾联合移植的AR发生、移植物存活率的关系在中国人中的研究尚缺乏，亟待开展多中心的大样本队列研究对此问题进行探讨。

中国胰肾联合移植于近几年又重新艰难打开新局面，但仍有许多问题亟待探讨和研究，譬如选择同期胰肾联合移植还是肾移植后胰腺移植、胰腺移植技术及其对预后的影响、活体供肾和胰腺节段移植、胰岛抗体与1型糖尿病复发以及胰肾联合移植术后受者的长期生活质量及器官功能状态等。为学患无疑，疑则进也。期待我们在胰肾联合移植方面共同学习、共同探讨、共同进步！