探讨24h尿蛋白定量联合估算肾小球滤过率(eGFR)在评估移植肾IgA肾病病理损伤程度中的应用。
回顾性分析2004年7月至2018年6月间于中山大学附属第一医院行活体肾移植术后穿刺活检确诊移植肾IgA肾病受者共115例，基于Lee病理分级标准，分析相关临床指标在评估移植肾IgA肾病病理损伤程度中的应用价值。
组间对照显示，不同Lee分级者在发病时间、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量和eGRF降低上差异有统计学意义(P<0.01)；Logistic回归分析显示尿蛋白定量(风险比率1.6每增加1 g，95%CI 1.2～2.3)及eGRF降低[风险比率1.1，每降低1 ml/(min·1.73m2)，95%CI 1.0～1.1]是移植肾重度损伤(Lee分级Ⅳ～Ⅴ级)的独立预测因子；拟合ROC曲线显示上述两项指标在诊断移植肾重度损伤中具有较高价值(曲线下面积＝0.83)，结合临床实践，选取尿蛋白定量1.3 g，eGRF下降6.0 ml/(min·1.73m2)为最佳诊断界值，此界值敏感度95.5%，特异度59.1%。
24 h尿蛋白定量联合eGFR有助于评估移植肾IgA肾病的病理损伤程度，对于重度损伤者具有较高的诊断价值。
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移植肾IgA肾病是最常见的复发或新发性肾病病理类型，发生率约为33%[1,2,3]，尤其多见于配型理想的活体肾移植中[2,3]。移植肾IgA肾病已被证实为导致移植肾功能丧失的独立危险因素[3,4]，穿刺活检是其诊断"金标准"，一般建议对具有临床症状和较高复发风险者行指征或程序性穿刺活检，然而因穿刺并发症的潜在风险，其安全性仍存在争议[5]，穿刺指征和时机的把握也缺乏客观统一标准。因此本研究旨在通过无创性的临床指标，分析其在评估移植肾IgA肾病病理损伤程度中的应用价值。
选取2004年7月至2018年6月间于中山大学附属第一医院行活体肾移植术后穿刺活检确诊移植肾IgA肾病受者共115例，男性80例，女性35例，年龄(35.5±9.0)岁。包括指征性穿刺102例和程序性穿刺13例，排除活检结果合并急、慢性排斥反应，慢性钙调磷酸酶抑制剂药物毒性改变，BK多瘤病毒相关性肾病等其他病理改变者。定期复查临床指标包括血、尿常规，肝、肾功能，血脂水平及血清药物浓度等。
本研究为单中心回顾性观察研究，不包含干预措施，相关资料的搜集经过我中心伦理委员会批准和患者知情同意。
本研究采用穿刺指征如下：(1)持续出现无尿(24 h尿量<100 ml)或少尿(24 h尿量<400 ml)；(2)持续镜下血尿或蛋白尿(尿常规阳性3次以上)；(3)肌酐持续升高(基线水平30%以上)；(4)移植肾彩色多普勒超声显示异常血流阻力指数；(5)群体反应性抗体>0，尤其供体特异性抗体的出现。
对于部分复发或排斥高危受者行术后常规程序性穿刺，包括原发病诊断明确为IgA肾病及家族史者，或配型不理想者(HLA错配位点>3个)，于术后6个月、1年、2年及5年分别行程序性穿刺活检。
穿刺过程在超声引导下进行，使用18号一次性肾穿刺活检针(Bard)，获取长约2 cm穿刺组织，标本包含至少6个完整肾小球为合格，固定后经HE、PAS、过碘酸六胺银(PASM)或Masson染色，光镜下观察移植肾病理改变及IgA、IgG、IgM、C3、C1q、C4D等免疫荧光检测，部分行电镜检测。由2名高年资病理医师独立进行诊断。
移植肾IgA肾病的诊断依据2012版改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)肾小球肾炎临床实践指南[6]，定义为荧光免疫检测中肾小球系膜区的IgA沉积者，但需排除狼疮性肾炎和肝炎相关性肾病造成的IgA沉积。对移植肾的组织病理学损伤程度依据Lee分级(Ⅰ～Ⅴ级)进行评估[7]。轻度损伤：Lee分级Ⅰ～Ⅱ级，肾小球系膜增殖和硬化小于50%，罕见新月体形成，肾小管和肾间质无损害；中度损伤：Lee分级Ⅲ级，肾小球呈弥漫性系膜增生，偶尔局灶性节段硬化，偶见小新月体，肾小管和肾间质改变呈现局灶性肾间质水肿，偶见细胞浸润，罕见肾小管萎缩；重度损伤：Lee分级Ⅳ～Ⅴ级，肾小球病变呈重度弥漫性系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，新月体形成接近或超过50%，大量肾小管萎缩，肾间质浸润，偶见肾间质泡沫细胞[8]。
采用IBM SPSS 22.0统计软件，通过Kaplan-Meier分析方法绘制不同Lee分级者的生存曲线，利用Log-rank检验比较曲线间差异，以评估不同病理损伤程度的预后差异；以穿刺时间为横断面，分析穿刺前近3次的临床检验指标并取平均值，经Kruskal-Wallis检验和Chi-square检验比较各项指标在不同Lee分级者的组间差异，设定检验标准P<0.05为差异有统计学意义；通过Logistic回归分析上述临床指标中关于移植肾病理损伤程度的独立预测因子，对相关指标行诊断性试验建立受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)，通过计算曲线下面积(the area under the ROC curve，AUC)，筛选有意义的诊断指标(AUC>0.7)，依据诊断指标的尤登指数(敏感度＋特异度-1)，并结合临床实践，确定最佳诊断界值。
以穿刺确诊为观察起点，截至2020年6月，经(6.3±2.3)年随访时间，本组确诊后5年累积生存率为70.3%，移植肾功能丧失36例，功能丧失诊断标准为估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)低于30 ml/(min·1.73 m2)持续3个月以上或恢复规律血透者，eGFR的计算依据慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式[8]。Log-rank检验显示不同Lee氏分级者预后差异有统计学意义(P<0.01)，在轻中度(Ⅰ～Ⅲ级)和重度(Ⅳ～Ⅴ)损伤者间差异有统计学意义(P<0.01，图1，表1)。
不同Lee分级和病理损伤程度受者确诊移植肾IgA肾病后累积生存率(%)
不同Lee分级和病理损伤程度受者确诊移植肾IgA肾病后累积生存率(%)
| 项目 | 例数 | 1年 | 2年 | 3年 | 4年 | 5年 | Log-rankP值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lee分级 | Ⅰ级 | 28 | 100 | 85.7 | 85.7 | 82.1 | 82.1 | <0.01 |
| Ⅱ级 | 21 | 100 | 90.5 | 85.2 | 79.8 | 79.8 | ||
| Ⅲ级 | 44 | 97.7 | 84.1 | 84.1 | 76.2 | 76.2 | ||
| Ⅳ级 | 19 | 73.7 | 57.9 | 57.9 | 38.6 | 38.6 | ||
| Ⅴ级 | 3 | 100 | 66.7 | 33.3 | 0 | 0 | ||
| 病理损伤程度 | 轻中度 | 93 | 95.7 | 86.0 | 84.8 | 79.0 | 79.0 | <0.01 |
| 重度 | 22 | 77.3 | 59.1 | 53.7 | 32.2 | 32.2 |
组间对照显示，不同Lee分级者在发病时间、血清白蛋白、24 h尿蛋白定量和eGRF降低(考虑移植术后eGRF不同基线水平，我们以术后最高eGRF-穿刺时eGRF水平作为矫正指标)上差异有统计学意义(P<0.01，表2)；Logistic回归分析显示尿蛋白定量(风险比率1.6每增加1 g, 95%CI 1.2～2.3)及eGRF降低[风险比率1.1每降低1 ml/(min·1.73 m2)，95%CI 1.0～1.1]是移植肾重度损伤的独立预测因子(表3)。
不同Lee分级的移植肾IgA肾病受者的临床资料(Mean±SD)
不同Lee分级的移植肾IgA肾病受者的临床资料(Mean±SD)
| Lee分级 | 例数 | 年龄(岁) | 女/男(例) | 发病时间a(年) | 糖尿病史[例(%)] | 急性排斥反应病史b[例(%)] | 功能延迟恢复[例(%)] | 收缩压(mmHg) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ级 | 28 | 34.0±8.3 | 6/22 | 3.9±3.6 | 4(3.5) | 4(3.5) | 0 | 124.7±19.5 |
| Ⅱ级 | 21 | 34.6±9.5 | 6/15 | 3.2±3.1 | 5(4.3) | 1(0.9) | 2(1.7) | 126.8±18.0 |
| Ⅲ级 | 44 | 36.1±9.5 | 16/28 | 4.4±3.3 | 8(7.0) | 3(2.6) | 4(3.5) | 127.3±19.2 |
| Ⅳ级 | 19 | 37.0±9.4 | 5/14 | 5.9±2.9 | 3(2.6) | 1(0.9) | 1(0.9) | 129.2±20.8 |
| Ⅴ级 | 3 | 39.3±0.6 | 2/1 | 10.0±5.3 | 0 | 0 | 0 | 120.2±22.5 |
| P值 | 0.68 | 0.43 | <0.01 | 0.83 | 0.67 | 0.53 | 0.90 |
| Lee分级 | 例数 | 舒张压(mmHg) | 24 h尿蛋白定量(g) | 尿红细胞计数(个/μl) | 总胆固醇(mmol/L) | 低密度脂蛋白(mmol/L) | 血清白蛋白(g/L) | eGFR降低c[ml/(min·1.73 m2)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ级 | 28 | 75.2±10.5 | 0.5±0.6 | 30.0±48.1 | 5.2±1.2 | 3.4±0.9 | 42.8±4.1 | 16.4±13.9 |
| Ⅱ级 | 21 | 75.1±8.6 | 0.8±1.0 | 49.3±64.9 | 5.1±1.1 | 3.3±0.9 | 41.2±5.5 | 15.9±24.8 |
| Ⅲ级 | 44 | 74.3±8.5 | 0.9±1.2 | 79.4±116.0 | 5.5±2.3 | 3.6±1.6 | 39.5±5.9 | 18.8±19.7 |
| Ⅳ级 | 19 | 74.3±10.7 | 2.0±1.9 | 65.3±98.9 | 5.7±1.6 | 3.8±1.0 | 35.6±6.4 | 33.5±20.1 |
| Ⅴ级 | 3 | 65.1±3.4 | 1.8±2.4 | 14.2±8.7 | 7.4±1.5 | 4.7±0.8 | 42.4±3.4 | 38.3±14.2 |
| P值 | 0.42 | <0.01 | 0.13 | 0.20 | 0.14 | <0.01 | <0.01 |
注：a定义为移植术后至穿刺确诊的时间；b存在术后急性排斥反应病史的受者，包括确诊移植肾IgA肾病时已治愈者；c定义为术后最高估算肾小球滤过率(eGRF)-穿刺时eGRF水平
移植肾IgA肾病重度病理损伤相关预测因子
移植肾IgA肾病重度病理损伤相关预测因子
| 预测因子 | 单因素分析 | 多因素分析 | ||
|---|---|---|---|---|
| HR(95% CI) | P值 | HR(95% CI) | P值 | |
| 年龄(岁) | 1.0(1.0～1.1) | 0.31 | - | - |
| 性别(女/男) | 0.9(0.3～2.5) | 0.88 | - | - |
| 发病时间(年) | 1.2(1.1～1.4) | <0.01 | - | 0.06 |
| 糖尿病史(%) | 0.7(0.2～2.7) | 0.61 | - | - |
| 急性排斥反应史(%) | 0.5(0.1～4.3) | 0.53 | - | - |
| 功能延迟恢复(%) | 0.7(0.1～6.0) | 0.74 | - | - |
| 收缩压(mmHg) | 1.0(1.0～1.1) | 0.73 | - | - |
| 舒张压(mmHg) | 1.0(0.9～1.0) | 0.45 | - | - |
| 24 h尿蛋白定量(g) | 1.7(1.3～2.4) | <0.01 | 1.6(1.2～2.3) | <0.01 |
| 尿红细胞计数(个/μl) | 1.0(0.9～1.0) | 0.98 | - | - |
| 总胆固醇(mmol/L) | 1.2(0.9～1.5) | 0.17 | - | - |
| 低密度脂蛋白(mmol/L) | 1.3(0.9～1.8) | 0.14 | - | - |
| 血清白蛋白(g/L) | 0.9(0.8～1.0) | <0.01 | - | 0.43 |
| eGFR降低[ml/(min·1.73 m2)] | 1.1(1.0～1.1) | <0.01 | 1.1(1.0～1.1) | 0.02 |
诊断性试验显示24 h尿蛋白定量(AUC＝0.78)和eGRF降低(AUC＝0.79)在诊断移植肾重度损伤中具有较高价值，拟合上述两项指标建立ROC曲线(AUC＝0.83)，我们结合临床实践，选取尿蛋白定量1.3 g，eGRF下降6.0 ml/(min·1.73 m2)为最佳诊断界值，此界值敏感度95.5%，特异度59.1%，尤登指数54.6%(图2，表4)。
相关临床指标在移植肾IgA肾病重度病理损伤中的诊断价值
相关临床指标在移植肾IgA肾病重度病理损伤中的诊断价值
| 临床指标 | P值 | 曲线下面积 | 95% CI | 界值 | 敏感度 | 特异度 | 尤登指数 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| A 24 h尿蛋白定量(g) | <0.01 | 0.78 | 0.69～0.87 | 0.4 | 95.5% | 51.6% | 47.1% |
| B eGFR降低[ml/(min·1.73 m2)] | <0.01 | 0.79 | 0.67～0.89 | 27.2 | 72.7% | 81.0% | 53.7% |
| C拟合A和B | <0.01 | 0.83 | 0.74～0.92 | A 1.3B 6.0 | 95.5% | 59.1% | 54.6% |
关于IgA肾病的临床和病理相关性研究广泛见于国内外报道，目前普遍认为对IgA肾病病理损伤程度具有较高预测价值的临床指标包括血清肌酐水平，镜下血尿，大量蛋白尿，收缩期高血压，血清白蛋白水平等[9,10]，IgA肾病牛津病理分型研究者认为，肾小球系膜和毛细血管内皮增生，肾小球节段硬化等病理损伤均与尿蛋白水平直接相关[11]；Shen等[9]在一项基于中国IgA肾病患者的预后分析中，认为镜下血尿的出现是预测疾病进展和肾小管间质病变的重要因子；Wang等[12]的研究结果则显示在多数慢性肾小球疾病的发展过程中，尿转铁蛋白的漏出早于白蛋白的出现，可作为早期肾小球损伤的标志物。然而此类研究多集中于原肾IgA肾病，将临床指标应用于评估移植肾IgA肾病病理损伤程度的研究仍罕见报道。
相对于原肾IgA肾病，移植术后长期的免疫抑制治疗及供者、手术因素可能导致移植肾IgA肾病表现不同的临床病理特征，移植肾IgA肾病者可能在原发疾病基础上受到排斥反应、功能延迟恢复、感染、药物毒性及供肾血管等多重因素而加重病理损伤，也可因相似的临床和病理表现给诊断造成困难。尽管我们前期研究发现eGRF的下降和大量蛋白尿的出现可作为移植肾IgA肾病导致功能丧失的独立预测因子[13]，然而因免疫抑制治疗和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)类药物的应用，多数移植肾IgA肾病可能早期仅表现为无症状血尿或轻度蛋白尿，较少出现血清肌酐的显著升高或eGFR的下降[14]，本组以血清肌酐升高为首发症状者仅28例(24.3%)，部分受者甚至无临床表现。尽管如此，有研究发现在近半数无症状IgA肾病复发者穿刺结果中已存在较重的病理损伤[15]，本组及先前生存分析显示当病理损伤达到Lee分级Ⅳ～Ⅴ级者通常伴有不可逆损伤及较高的功能丧失风险[7,15]，因此推荐对存在高危复发因素者行定期程序性穿刺活检以避免漏诊，但频繁的程序性穿刺活检也增加了相关并发症的发生和受者的负担。
本研究中我们发现24 h尿蛋白定量和eGRF降低有助于评估移植肾IgA肾病的病理损伤程度，对于重度损伤者具有较高的诊断价值，两者各具优势和不足，前者具有较高敏感度，以此为诊断标准和穿刺指征，有助于提高移植肾IgA肾病重度病理损伤者的检出率，却可能造成不必要的穿刺风险，后者则正相反。考虑到该病进展隐匿，病理损伤难以逆转等特点，我们拟合上述两项指标并对获得结果进行矫正，在最佳诊断界值的选取上，我们更加注重尿蛋白定量所占权重，并侧重于敏感度的提高，但也在一定程度上降低了特异度，增加了误诊风险，因此建议在临床实践中结合受者的个体差异以严格把握穿刺指征。
移植肾IgA肾病一经确诊，治疗上建议低剂量糖皮质激素长期维持，并联合血管紧张素转化酶抑制剂类药物以控制蛋白尿，亦有研究证实早期行扁桃体切除术有助于改善预后，尽管目前仍缺乏确切的疗效报道[16,17]，但通过临床指标评估移植肾IgA肾病病理损伤程度，符合当今无创化的医疗发展趋势，也为治疗方案的制定提供了依据。近年随着研究的不断深入，越来越多临床指标，如血清补体C3、C1q水平在IgA肾病的发生发展中发挥的作用和临床意义也愈发受到关注[18]。
然而需明确的是，本研究所获结果均建立在经穿刺活检确诊移植肾IgA肾病的基础上，旨在通过临床指标评估移植肾IgA肾病的病理损伤程度，其意义在于临床医师可通过该结果评估病情进展，从而避免频繁多次的穿刺活检，现有临床指标尚不能取代穿刺活检作为移植肾疾病病理类型的确诊标准，其应用价值仍有待于更多研究证实和提高。
所有作者均声明不存在利益冲突
