活体肝移植最初作为供肝不足背景下的新方法被引入临床。然而随着肝移植技术的发展，活体肝移植技术也不断成熟。在供肝不足更加严峻的背景下，活体肝移植成为许多受者的选择。活体肝移植与尸体肝移植在伦理、评估、供体获取、手术方式和并发症方面均有较大差异。移植医师通过不断的探索使得活体肝移植的应用不断扩展。活体肝移植的预后已经逐步超越尸体肝移植，儿童活体肝移植的预后优势更加明显。活体肝移植技术的发展，主要体现在活体供肝的评估和利用，腹腔镜活体供肝切取，机器人供体切取等方面，这些技术进步将继续推动活体肝移植和活体捐献的开展。本文将对上述问题进行回顾，并展望活体肝移植今后发展的方向。
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近半个世纪以来，肝移植迅速发展成为终末期肝脏疾病的重要治疗方法。供肝不足成为限制肝移植发展的瓶颈问题[1]。活体肝移植最初作为供肝不足背景下的新方法被引入临床。1989年首例活体移植成功实施，Strong等将母亲的左外叶肝脏移植给她17个月大的儿子。此后Makuuchi等在1993年首次成功实施了成人活体肝移植手术，移植物为左叶肝脏。1994年，日本学者报道了右叶活体肝脏移植。1996年中国香港学者采用包含肝中静脉活体右半肝进行肝移植。1998年京都大学Tanaka团队完成了1例成人间不含肝中静脉右半肝移植。2001年韩国Asan医疗中心进行"双肝"成人间活体肝移植。京都大学2002年和2003年分别报道了右后叶活体肝移植和单肝段活体肝移植。
尽管存在这些成功的探索，活体肝移植技术复杂，应用初期出现了更多的外科并发症，而且活体供者捐献存在风险，这样带来了特殊的伦理问题。上述因素都影响了活体肝移植的普及。然而随着肝移植技术的不断成熟，技术问题的影响逐渐减小，而供肝不足更加严峻的背景下，活体肝移植无疑成为许多受者的选择。亚洲地区人口密度大，肝病患者众多，器官捐献相对较少，活体肝移植在这些地区迅速成为主流的肝移植方式之一。中国大陆地区的肝移植在2000年后快速发展，尽管国家大力推动并鼓励器官捐献，使得该途径来源的器官在数量上跃居全球第二位，然而中国人口基数巨大，每百万人口捐献率仍较低。中国肝硬化、肝癌等终末性肝脏疾病的患病率相对较高[2]，供肝不足的矛盾将持续存在。活体肝移植成为一种重要的补充方式[3]。根据中国肝脏移植数据质量报告统计，2015年至2018年中国大陆地区完成肝移植17 330例，活体肝移植2 231例，占12.9%。近年来活体肝移植所占比例基本保持稳定。由于活体肝移植与尸体肝移植在伦理、评估、供体获取、手术方式和并发症方面均有较大差异。这些问题对移植医生提出更多挑战，移植医师需要在伦理原则、医疗利弊、技术风险等问题上不断探讨，寻找最合理的选择；同时也需要在实践中探索，建立符合规章制度、医疗原则和经济需求的医疗过程。
尸体肝移植操作相对简单，不涉及捐献者安全问题，而活体肝移植质量更可控，器官保存时间更短、质量更好，但在保障供者安全和利益第一的大前提下，获取器官的血管和胆道断端都很短，吻合技术难度更大，更依赖术者的经验和技术[4]。虽然活体肝移植术后血管和胆道出现并发症的总体风险增加，但多数表现为吻合口狭窄等外科并发症，通过介入治疗或再次手术更容易获得满意的效果。既往尸体供肝的胆道并发症更多见的是弥漫的缺血性胆道狭窄，移植物功能不良的风险高。随着脑死亡供者比例的增加尸体供肝的胆道并发症逐渐减少。
随着外科技术的提高，活体肝移植在预后方面的优势逐渐显现。匹兹堡中心的研究显示活体肝移植的预后优于尸体肝移植[5]。中国肝脏移植数据质量报告中，活体肝移植的预后优势更加明显。活体供肝质量的优势，在相当程度上抵消了技术复杂性的不利影响。而且，活体肝移植受者可以及时地接受肝移植手术，避免等待期间的死亡。因此单纯比较活体和尸体肝移植的术后生存并不能反映真实情况。如果将等待期间的不良预后考虑在内，活体肝移植的优势更加明显。
肝脏捐献手术对于捐赠者是没有健康获益的，因此必须牢记：自愿、知情、无害是进行活体肝移植的基本伦理原则。目前有观点认为，供者所承担的风险必须使得受者有更多的获益[6]。曾有报道提及，在移植物动脉多支的情况下，将供者动脉离断后重新吻合，以减少受者手术的复杂程度[7]。笔者认为，供者安全第一兼顾受者获益是我们开展工作的原则，一切增加供者风险的操作均需要充分的知情同意。
活体肝移植和尸体肝移植适用的疾病种类几乎完全重叠。在儿童肝移植，特别是婴幼儿的肝移植中，受者的腹腔空间小，体重低，需要体积非常小的供肝。活体肝移植通过详细的评估和体内肝脏分割，可明显减少肝脏损伤的风险。成人供者只需捐献约30%的肝脏给婴幼儿受者，供者手术难度和风险大幅度缩小，更易接受。
相反尸体供肝不但缺血损伤较重，体外劈离或减体积的过程也导致血管和胆道损伤风险增加。尸体供肝捐献前肝脏血管没有详细的影像评估，体外劈离血管和胆道断端更不易分辨，增加了预后风险。在儿童接受成人尸体供肝时，常需要进行体外劈离肝脏或减体积操作。根据中国肝脏移植数据质量报告的数据，活体肝移植是儿童肝移植的主要选择，活体肝移植受者的远期生存明显优于尸体肝移植。因此中国大陆地区活体肝移植95%以上为儿童肝移植。
成人受者需要的供肝体积更大，供者即使捐献右半肝脏仍存在小肝综合征的风险，理想的供者较难寻找。由于器官捐献的广泛开展，成人受者获得尸体供肝机会增加。因此中国大陆地区成人活体肝移植开展较少。
危重受者的活体肝移植可能更具挑战。病情危重与手术复杂带来的不利影响相互叠加，而且活体供肝体积小，也可能导致这些受者的恢复有所延迟。因此尸体肝移植似乎更加安全可靠。然而事实上，由于疾病的急速进展，如何快速地获得供体肝脏是决定受者生存的首要问题，目前重症受者处置经验不但积累，活体肝移植手术技术显著提高，重症受者的活体肝移植预后已经明显改善。在美国成人肝移植的研究中，不考虑等待死亡的情况下，急性肝衰竭患者的活体肝移植预后与尸体肝移植预后相似[8]。而此前儿童急性肝衰竭患者肝移植的研究发现，活体肝移植的预后明显优于尸体肝移植[9]。
活体肝移植治疗肝癌时，可能导致肝癌复发风险增加[10]，这一直以来困扰着临床医师。一些中心对活体肝移植治疗肝癌的适应证，做出了更加严格的规定[11]。由于活体供肝血管条件不理想，要求受者保留更多的血管、胆道和肝门组织，这使得肝癌残留的风险增加。可以推测由于供肝体积较小，供肝迅速生长，细胞因子水平和肝脏微环境更利于肝癌定殖与生长。这两个因素从理论上增加肝移植术后肝癌复发的风险。然而在临床实践中，肝癌的分期可能与这些因素存在交互作用。对于符合Milan标准的小肝癌，由于肝移植预后良好，活体肝移植的不利影响明显较小。而临近肝门的肝癌可能更适合尸体肝移植。
肝体积的控制[12]是活体肝移植的重要环节。供肝体积的确定需要权衡供者安全和受者需求。一般情况下，成人受者需要满足供肝重量与受者体重比(GRWR)大于0.8%。随着对小肝综合征及肝再生的认识不断加深，有学者认为，情况稳定的受者，其供肝GRWR下限可调至0.6%。
包含和不包含肝中静脉的右叶供肝均可用于移植。然而右叶供肝的体积虽然是左叶的2倍，供者肝右叶捐献比肝左叶捐献的死亡风险却要高5倍[13]。如果将移植物体积下调到标准肝体积的25%，即GRWR为0.5%，三分之二的成人活体肝移植可采用左叶供肝[14]，但此时受者可能会有较高的风险出现小肝综合征。如何选择能够耐受小体积移植物的受者仍然需要继续探索。对于尚存一定肝脏功能的受者，笔者团队曾尝试在保留部分受者肝脏基础上植入小体积供肝，取得了较为理想的效果。
目前的CT影像技术不断发展，IQQA®等技术帮助临床医师了解肝脏的三维形态和血流。笔者团队的经验是，由外科医师逐例进行CT影像的3D处理，建立了个体化的供肝劈离方式。充分评估每支主要血管及其对应的体积，在后台重建所有5 mm以上的静脉血管，最大限度保护功能性肝体积。此外，远期移植物生长、转位[15]带来的并发症问题需要认真对待。通过血管角度和肝脏3D形态，能够推测肝脏生长后血管吻合口的潜在变化，并以此为依据改进吻合方案。
2002年，法国学者Cherqui等[16]报道了腹腔镜用于活体肝移植供肝切取，此后腹腔镜的应用不断发展。在全腹腔镜供肝切取开展的初期，供者的手术时间和出血量均明显高于开腹手术，腹腔镜辅助供肝切取更为可靠。随着技术和经验的增长，目前国际上许多中心已经常规开展全腹腔镜供肝切取，笔者团队也是其中之一。目前回顾性研究显示，技术稳定的中心全腹腔镜供肝切取与开腹手术在供者安全性方面较为一致。
腔镜辅助供肝切取同样可在很大程度上减少供者损伤，由于腔镜的视野优势，便于术者对难于暴露部位的观察。对于全腹腔镜没有大量开展的中心，以及腹腔情况复杂、全腹腔镜手术存在困难或禁忌的供者，腔镜辅助供肝切取无疑是一种既可靠又低创的方式。供者是本身不需要手术的志愿者，手术后微小的遗留问题可能对其社会生活和心理健康带来不利影响。在一些供者生命质量的研究中发现，瘢痕等轻度的躯体问题对供者信心和社会生活的影响长期存在[17]。笔者认为腔镜技术的价值远非在临床指标和技术上的突破。微创技术对供者捐献的信心、体验、远期生命质量和社会生活的影响更加明显。
作为最新的技术，机器人供肝切取已有报道[18]。该装置提供了更好的视野，精细操作更加稳定。初步尝试的结果表明，机器人供肝切取，在出血量和手术时间方面与开腹手术相似。术后疼痛和活动恢复方面优于开腹手术。尽管如此，目前该技术的推广仍然需要跨越学习曲线，高昂的费用则成为另一个障碍[19]。
活体肝移植虽然是在供肝资源不足的背景下发展起来的，但凭借技术的完善和其固有的优势，已经成为肝移植主要方式之一。虽然器官捐献意识不断增强，但适合捐献的潜在供肝有限。脂肪性肝硬化、药物性肝损害等问题仍长期存在，等待肝移植的患者数量不会显著减少。活体肝移植在此背景下，重要性将更加明显。目前在活体供肝利用方面仍有较大的发展空间，体积不足的供肝，残肝过小的供体可能通过技术创新得到进一步解决。GRWR和残肝体积存在理论极限，随着临床医师对肝脏功能与体积关系的不断认识，个体化的GRWR和残肝体积计算可以更精准判定活体捐献的安全性。辅助性肝移植可能会利用更小的移植物，突破GRWR的极限，因而成为一个潜在的发展方向。供者的微创技术不断发展，很可能替代常规开腹供肝切取，这将改善活体捐献的体验，推动活体捐献的开展。对于活体捐献供者安全问题的伦理解释不断完善，可能会允许临床医师对一些特定供者进行更复杂的操作，从而挽救的他们想要救助的亲人、配偶或朋友。
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