探讨肾移植术后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)的发病原因、临床特点、诊治方法及预后。
回顾性分析2000年1月至2019年1月海军军医大学长征医院2 844例肾移植受者中术后并发PTLD的13例受者的临床资料，收集受者性别、年龄、血肌酐、药物浓度、糖尿病、肾移植术后有无移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应和免疫抑制剂方案的使用等相关资料。13例PTLD受者中，男11例，女2例，确诊时年龄为55岁(31～78岁)。
PTLD病变位置分布在肺部1例，胃肠道8例，区域淋巴结2例，皮肤1例，颅内1例，均病理诊断为弥漫性大B淋巴细胞淋巴瘤，距肾移植手术中位时间为86个月(12～204个月)。76.9%受者病理组织EB病毒检测呈阳性。确诊后给予免疫抑制剂减量为主的综合治疗，无法耐受利妥昔单抗＋CHOP(R-CHOP)方案化学药物治疗的受者切换为利妥昔单抗＋来那度胺(R2)方案，2例受者肺部感染死亡，完全缓解10例，部分缓解1例，病情进展1例，总有效率91.6%。
肾移植术后淋巴细胞增殖性疾病进展迅速，病死率高，与EB病毒感染密切相关，减少免疫抑制剂用量是综合治疗的核心，根据受者耐受性选择合理的化学药物治疗方案，R2方案为无法耐受一线R-CHOP方案的受者更多选择。
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移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)是一种以B淋巴细胞异常/恶性增生为主要表现(90%)的非特异性、复杂的综合征，是实体器官移植(SOT)和造血干细胞移植(HSCT)后最严重的并发症之一，进展快、死亡率高。免疫抑制剂使用导致免疫监视功能障碍和器官移植受者EB病毒原发性感染/再激活是致病的两大关键因素，尤其是90年代后期环孢素A开始使用后发病率上升，但由于其发病率总体较低、病理形态异质性，目前对PTLD诊断和治疗方面的认识都非常有限[1,2,3]。因此，PTLD的早期诊断及合理治疗对改善受者预后有重要意义。本研究回顾性分析自2000年1月至2019年1月期间在海军军医大学长征医院接受肾移植术后发生PTLD的13例受者情况，现报告如下。
2000年1月至2019年1月期间在海军军医大学长征医院进行肾移植的受者共2 844例，其中男性1 965例，女性879例，手术时年龄45岁(7～76岁)。随访发现13例PTLD受者，其中男性11例，女性2例，发生PTLD的年龄为55岁(31～78岁)，距第一次肾移植手术中位时间为86个月(12～204个月)。
免疫抑制方案按照受者的身体状况、基础疾病和术后恢复情况进行选择。围手术期免疫诱导方案：肾移植受者术中、术后连续3 d静脉给予甲泼尼龙500 mg/d；根据受者术前群体反应性抗体(PRA)/人类白细胞抗原(HLA)配型对排斥风险评估，选择不联合或联合抗人类胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)或者巴利昔单抗(BLX)进行术前免疫诱导治疗。术后第3天开始常规口服免疫抑制剂，方案选择钙调磷酸酶抑制剂(CNI)＋抗代谢类药物＋糖皮质激素的三联方案。环孢素A起始剂量为6～8 mg·kg-1·d-1，早期谷值浓度维持在150～250 μg/L，1年后维持在100～150 μg/L，他克莫司起始剂量为0.1～0.15 mg·kg-1·d-1，早期谷值浓度维持在8～12 μg/L，1年后维持在5～8 μg/L。霉酚酸酯剂量为1.0 g/d分2次给药，泼尼松维持剂量10～15 mg/d。
肾移植术后PTLD的临床诊断是结合临床表现、实验室检查、体征、影像学检查等，组织病理学检查是确诊的金标准。确诊PTLD的依据包括：(1)受者出现如发热、盗汗、体重下降、淋巴结肿大、原因不明肿块等症状和体征，累及移植肾可出现移植肾功能不全。(2)实验室检查血液中不断增加的EB病毒载量，病毒衣壳抗原(VCA) IgA抗体、EB病毒VCA-IgM抗体阳性。或者活检标本检测到编码RNA原位杂交EBER1染色阳性。(3)B型超声、CT、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查发现中枢神经系统、实体器官、胃肠道及腹腔等部位的肿块。(4)经内镜、淋巴结活组织病理学检查提示有明显的PTLD表现(图1)。
PTLD的治疗方案与免疫功能正常的淋巴组织增殖性疾病不同。因为PTLD在临床表现、诊断时间、发病部位、病理分型、诊断分期各方面都表现不一，本研究采用联合会诊制定个体化的治疗方案(表1)。包括：(1)调整免疫抑制方案、降低免疫抑制水平(RIS)，以减少免疫抑制剂使用剂量为主，一般减少原有剂量的20%～30%，甚至在化学药物治疗期间停用；(2)局部病灶处理，包括外科手术切除与局部放疗；(3)细胞毒性药物化疗方案：应用R-CHOP方案(CD20单抗利妥昔单抗＋以蒽环抗生素为基础的CHOP方案)，一般4～6个疗程，间隔21 d。当受者无法耐受R-CHOP方案发生骨髓抑制、严重肺部感染等并发症时，可改为二线的R2方案(利妥昔单抗＋来那度胺)等；(4)干细胞移植以及过继免疫细胞治疗等新疗法：供者淋巴细胞输注/过继性输注EBV特异性细胞毒T淋巴细胞。疗效评估按WHO标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病情稳定(SD)和病情进展(PD)。总存活期(OS)为明确诊断之日至任何原因导致死亡或末次随访时间，同时按照国际预后指数(IPI)评分及Ann Arbor分期进行分期、分组。
13例肾移植术后发生移植后淋巴细胞增殖性疾病的受者一般资料
13例肾移植术后发生移植后淋巴细胞增殖性疾病的受者一般资料
| 编号 | 性别 | 手术时间 | 发病时间(月) | 发病年龄 | 免疫抑制方案 | 诱导方案 | 治疗方案 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 2000.03 | 204 | 69 | CsA＋Aza＋Pred | MP | 淋巴结活检＋ RIS＋化疗 |
| 2 | 男 | 2001.12 | 12 | 78 | Tac＋MMF＋Pred | MP | 手术(右肺叶切除术) |
| 3 | 男 | 2001.06 | 195 | 38 | Tac＋MMF＋Pred | MP | 手术＋RIS ＋化疗(乙状结肠部分切除术) |
| 4 | 男 | 2004.09 | 126 | 61 | Tac＋MMF＋Pred | MP | 胃镜活检＋ RIS＋化疗 |
| 5 | 男 | 2005.06 | 85 | 51 | CsA＋来氟米特＋Pred | MP | 肠镜活检＋ RIS＋化疗 |
| 6 | 男 | 2006.03 | 130 | 55 | CsA＋Aza＋Pred | IL-2R＋MP | 手术＋ RIS＋化疗(胃大部切除术) |
| 7 | 男 | 2007.02 | 144 | 57 | Tac＋MMF＋Pred | ATG＋MP | 手术＋ RIS＋化疗(颅内肿瘤切除术) |
| 8 | 男 | 2007.02 | 79 | 55 | CsA＋MMF＋Pred | ATG＋MP | 手术＋ RIS＋化疗(皮肤肿瘤切除术) |
| 9 | 男 | 2011.05 | 59 | 32 | Tac＋MMF＋Pred | ATG＋MP | 腹腔镜活检＋ RIS＋化疗 |
| 10 | 女 | 2011.09 | 93 | 61 | Tac＋MMF＋Pred | ATG＋MP | 胃镜活检＋ RIS＋化疗 |
| 11 | 男 | 2011.09 | 86 | 31 | Tac＋MMF＋Pred | ATG ＋MP | 淋巴结活检＋ RIS＋化疗 |
| 12 | 男 | 2012.03 | 41 | 59 | Tac＋MMF＋Pred | ATG＋MP | 肠镜活检＋ RIS＋化疗 |
| 13 | 男 | 2012.07 | 35 | 42 | Tac＋MMF＋Pred | ATG ＋MP | 手术＋ RIS＋化疗(回盲部肿瘤切除术) |
注：CsA(环孢素A)；Aza(硫唑嘌呤)；Tac(他克莫司)；MMF(吗替麦考酚酯)；Pred(泼尼松)；MP(甲泼尼龙)；RIS(免疫抑制剂减量)；ATG(抗人胸腺细胞免疫球蛋白)
临床资料取自海军军医大学长征医院肾移植随访系统，包括性别、年龄、血肌酐、药物浓度、和免疫抑制剂方案的使用等相关资料。其中，移植后EB病毒载量检测采用实时荧光定量PCR监测外周血EB病毒DNA拷贝数水平，定期监测、观察其持续时间和程度，分为低(<200)、中(200～500)、高(>500)三个病毒拷贝水平，如有组织病理标本时采用原位杂交方法直接检查病变组织或细胞中的EBV非编码小RNA EBER1阳性情况。完成两个疗程化疗后进行疗效评定，分为完全缓解(CR)、不确定的完全缓解(CRu)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)和复发，前三者视为有效，后三者视为无效。
使用SPSS 16.0软件进行数据处理。临床特征与免疫表型及Ki-67表达使用百分比表述，生存曲线采用Kaplan-Meier方法比较差异。P<0.05为差异有统计学意义。
13例确诊受者病变位置分布在肺部1例，胃肠道8例，区域淋巴结2例，皮肤1例，颅内1例，首发无明显特征，体检发现3例，腹部症状起病(腹胀、上腹部不适、腹痛、消化道出血)8例，发现局部肿块2例。Ann Arbor分期IEA1例、 IIB1例、IIEA5例、IIEB3例、IVEA1例、IVB2例，IPI评分2分2例，3分8例，4分3例。均由组织病理学检查确诊，经多学科联合会诊后如需手术治疗转至各个专科继续治疗，如无须手术治疗则转至血液内科进行化学药物治疗。
EBV检测结果发现在76.9%受者中(10/13)PTLD组织呈EB病毒阳性。依据Hans分类对10例受者进行免疫组化检测，分别检测CD10、Bcl-6、MUM-1、分为生发中心型(GCB)和非生发中心型(non-GCB)。10例受者中有6例为非生发中心型，4例为生发中心型。同时检测了Ki-67及Bcl-2，结果显示受者8例Ki-67阳性，阳性率80%，6例Bcl-2阳性，阳性率为60%，其中90%(5/6)为非生发中心型阳性。
所有受者均进行免疫抑制剂减量，平均用量至少减少20%；小剂量泼尼松除外：<40 kg者每天≤0.2 mg/kg，>40 kg者≤10 mg/d，免疫抑制剂减量后受者EBV载量下降中位时间为25 d。13例中1例胃部病变的受者，行胃大部切除后进行R-chop治疗，在进行到第3个疗程时，因严重的肺部感染死亡。1例肺部病变受者在行肺大部切除术后发生肺部感染死亡。5例在进行R-chop方案化学药物治疗后2至3个疗程时无法耐受，改为R2方案治疗，并完成全部5期R2方案疗程。其余6例均完成了6次R-chop方案。13例中除2例死亡，其余受者至随访结束时全部存活。1、3、5年存活率分别为100%、90%和80%，完成2个疗程化疗后进行疗效判定，CR 10例，CRu 0例，PR 1例，总有效率91.6%，PD 1例。比较GCB及non-GCB型受者存活时间，结果显示两组累积存活率差异无统计学意义(P＝0.256，图2)，比较是否联合使用R2方案治疗PTLD对受者存活率的影响，结果显示两者5年累积存活率差异无统计学意义(P＝0.33，图3)。
PTLD是实体器官移植受者术后第二大易发肿瘤，具有高侵袭性、高异质性且预后较差，5年总存活率在40%～60%。我国成人肾移植受者的PTLD发病率并不高，在1%～3%左右，其中主要是非霍奇金淋巴瘤(NHL)，而弥漫性大B淋巴细胞淋巴瘤(DLBCL)是NHL中最常见的类型，几乎占所有患病受者的1/3，在发病部位方面，肾移植后PTLD多发生在胃肠道、胸部、头部和颈部，中枢神经系统受累较为少见，而发生在胃肠道的受者进行减瘤手术后给予序贯化学药物治疗，存活率明显高于发生在肺部和中枢神经系统的受者[1,3,4,5,6]。
据国内外文献报道实体器官移植后发生PTLD的独立危险因素包括长期服用免疫抑制药物、EB病毒感染以及遗传易感性，其中最主要的危险因素是EB病毒感染[7]。本研究结果也显示，76.9%(10/13)的受者PTLD组织呈EB病毒阳性，当受者长期服用免疫抑制剂，B淋巴细胞增殖失去EB病毒特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的调控，EB病毒在B淋巴细胞基因组内整合、无限增殖，最终导致B淋巴细胞单克隆性或多克隆性增生引起PTLD，所以对于PTLD的诊治，EB病毒组织学、血清学检查具有极其重要的作用[2,7,8]。
既往报道确诊PTLD的移植受者死亡率很高，5年总存活率在40%～60%不等，但在过去十年中，移植后并发PTLD的存活率明显提高，我们认为这可能与临床诊断率提高有关，临床疑似PTLD受者立即病理活检，结合临床特征及病理结果更合理有效的调整免疫抑制剂使用方案及化学药物治疗方案[9,10]。
PTLD治疗的基础是减少免疫抑制剂用量，每日用量至少减少20%～30%，监测受者体内EB病毒载量变化进一步调整，同时也要避免减量过快引起的急性排斥反应[11]。CNI对PTLD发病率的影响具有一定的争议，有文献报道在儿童肾移植受者中服用他克莫司发生PTLD的概率高于服用环孢素A组，发生率分别为89%和11%，且他克莫司组比环孢素A组更早发生PTLD，分别为22个月和78个月。然而最近有文献报道，CNI是以B淋巴细胞受体(BCR)信号通路为靶点的药物，会阻断BCR介导激活的EB病毒复制循环，可能会减少受感染的B淋巴细胞以及未来可能被感染的B淋巴细胞，对EB病毒相关PTLD有益[12,13]。在我们的研究中并没有发现CNI对PTLD的预后产生显著影响，可能需要进一步扩大样本量的研究。
多数情况下，PTLD为多灶性疾病，手术治疗效果不理想。由于多数EB病毒相关PTLD来源于B淋巴细胞并表达CD20，目前标准药物治疗为联合针对CD20的单克隆抗体利妥昔单抗的化疗，化疗药物包括环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松(CHOP)[14]。但由于CHOP方案具有一定的毒副作用，肾移植术后受者耐受性有限，容易并发严重肺部感染，甚至导致死亡，本研究有5例受者无法耐受发生感染并发症，其中1例因严重的肺部感染死亡，其他4例改换成R2方案(利妥昔单抗、来那度胺)，R2方案在药物毒性方面要明显低于R-CHOP方案，4例受者均完成全部6个疗程治疗方案，截至目前均存活，所以我们认为在用药方面，R2方案给无法耐受R-CHOP方案的受者更多选择，将毒性降至最低是提高肾移植受者存活率的一个重要策略。
另外对于PTLD的侵袭和转移能力判断对受者存活率也有影响，可以进行相关标志物如Ki-67、Bcl-2等的检测，本研究2例死亡受者Bcl-2均为强阳性(3＋)，Ki-67阳性率分别为90%和80%，两者对PTLD的预后均存在明显影响[15,16]。本研究显示两组non-GCB预后与GCB受者5年累积存活率差异无统计学意义(P＝0.256)，与以往报道不符，可能与例数和治疗方法不同有关，应继续长期随访观察。
综上所述，对PTLD受者临床特征、危险因素、病理学检查结果的认真诊断、分析，同时个体化调整免疫抑制剂和化疗用药，减少由于药物毒性引发的感染等并发症，有助于为受者提供更合理的用药方案，使疾病得到有效干预，为治疗肾移植术后受者PTLD的精准治疗提供思路。
所有作者均声明不存在利益冲突
