自1963年Starzl教授完成世界上首例原位肝移植术后，肝移植逐渐成为治疗终末期肝病重要手段^[1]。随着手术技术的改进和免疫抑制剂的合理使用，儿童肝移植术后10年存活率可达到80%以上^[2]。在存活率明显提高的同时，肝移植术后出现的远期并发症成为临床研究的重点。Scheenstra等^[3]研究发现儿童肝移植术后第1、5和10年出现肝纤维化的比例分别为31%、65%和69%，虽然术后10年与术后5年相比纤维化发生率无明显增加，但是肝纤维化分级为3级的比例从11%(7/65)增加到29%(16/55)。Evans等^[4]和Rhu等^[5]分别对肝移植术后发生肝炎和肝功能正常的受者进行了长期随访，发现术后10年活检结果出现肝纤维化的概率分别为91%和62.1%。这些研究表明儿童肝移植术后纤维化的发生率和严重程度在逐年增加。本研究通过回顾性分析94例儿童肝移植受者的资料，研究与儿童肝移植术后5年发生纤维化的临床相关因素，可作为临床医师判断纤维化进展情况的重要指标。

随着儿童肝移植术后存活率的提高，人们开始越来越关注肝移植术后远期并发症的问题。Rhu等^[5]对儿童肝移植受者进行了十年的随访，发现尽管很多受者在活检前肝功能正常，移植物功能良好，但接近三分之二(62.1%)的受者活检会发现纤维化。Scheenstra等^[3]研究发现39例受者在肝移植术后1年没有发生纤维化，术后5年64%的受者发生了纤维化。纤维化是肝脏对慢性损伤的一种修复反应，在人体中是一个动态变化的过程^[6]。因此我们需要去寻找一些可以预测和判断纤维化进展情况指标。

本研究94例受者中有54例出现肝纤维化，纤维化发生率为57.5%，这与Scheenstra等^[3]的研究结果移植术后5年肝纤维化发生率65%，Chanpong等^[7]的移植术后≥3年的肝纤维化发生率66.7%；Rhu等^[5]的移植术后10年肝纤维化发生率62.1%相符。但与Venturi等^[8]和Evans等^[4]的研究结果>70%存在一定的差异，推测产生差异的原因在于Evans等^[4]研究的群体为有慢性炎症的患儿，而我们研究的主要是胆道闭锁的患儿。

我们的研究中，多因素Logistic分析发现冷缺血时间、药物性损伤、胆道狭窄和排斥反应是儿童肝移植术后5年纤维化发生的独立危险因素。研究表明冷缺血时间延长会导致肝脏内对缺血敏感的胆管上皮细胞、肝血窦内皮细胞内有害代谢产物堆积，细胞肿胀，进而导致细胞的微绒毛数量减少，细胞脱落坏死，胆管纤维化形成^[9]。此外长时间的冷缺血后，再灌注对肝脏的损伤更大。肝细胞内会产生大量氧自由基、钙超载、炎症细胞和炎性细胞因子，这些物质会刺激肝星状细胞活化为成纤维细胞，分泌大量的细胞外基质导致肝脏纤维化^[10]。纤维化组中11例术后胆道狭窄的患儿的冷缺血时间平均值明显高于非胆道狭窄的患儿，表明胆管细胞更容易受到冷缺血时间的影响进而发生纤维化。这与Scheenstra等^[3]和Peeters等^[11]研究结果一致。

胆管狭窄是肝移植术后最常见的并发症，胆管狭窄又分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄，吻合口狭窄的发生率为6%～12%，非吻合口的发生率为0.5%～10% ^[12]。我们研究的94例肝移植术后患儿中有13例出现胆道狭窄，发生率13.8%。胆道狭窄主要的病理变化是胆管损伤后可通过转化生长因子β(TGF-β)、血小板衍生生长因子(PDGF)、胆汁酸等炎性物质来激活成纤维细胞，分泌大量的细胞外基质和胶原纤维导致组织纤维化^[13]。胆道狭窄早期一般是由于手术原因引起的，而晚期可能是由于胆道缺血、肝动脉血栓、胆漏、排斥反应和巨细胞病毒(CMV)感染等原因导致的^[12]。本研究13例胆道狭窄的患儿中有9例合并CMV感染、7例有排斥反应、3例出现肝动脉血栓且全部来自纤维化组。这与Venturi等^[8]和Peeters等^[11]的研究结果即胆道狭窄是移植术后纤维化的危险因素相符合。所以临床上要早期诊断肝移植患儿是否存在胆道狭窄，并进行有效干预，防止免疫反应、病毒感染和淤积的胆汁酸进一步破坏胆管细胞加重肝纤维化。

排斥反应也是肝移植术后纤维化的的危险因素，这与Egawa等^[14]和Baas等^[15]的研究结果一致，但与Peeters等^[11]的研究结果相反，Peeters发现排斥反应对肝移植术后纤维化具有保护作用。他推测可能是由于随访的是术后1年的受者，使用高剂量激素治疗以及排斥反应的短期可逆性导致的。而且Egawa等^[14]还发现，排斥反应主要与小叶中央静脉周围纤维化有关。肝移植术后发生排斥反应是影响移植物存活的关键因素，虽然长期以来肝脏一直被认为是一个免疫特惠器官^[16]。但是排斥反应通过固有免疫应答和适应性免疫应答两种主要途径来损伤肝脏细胞^[17]，损伤的肝脏细胞会释放多种炎症因子来导致组织纤维化。免疫抑制剂的出现控制了排斥反应的发生，极大地促进了器官移植学科的发展。但是根据国内外研究发现长时间的使用免疫抑制剂会引起患儿严重的药物性肝损伤^[18]。免疫抑制剂虽然可以抑制淋巴细胞的活性，但是蓄积的药物也会对细胞的代谢和内部结构尤其是线粒体的功能造成严重的损伤，进一步导致肝纤维化^[19]，此外长期使用免疫抑制剂还会引起肾损伤、高血压、贫血和恶性肿瘤等并发症^[20]。排斥反应和免疫抑制剂联系十分紧密，我们应加强对免疫抑制剂血药浓度的监测，尽可能减少排斥反应和药物性肝损伤的发生，提高受者的生活质量。

肝移植术后肝纤维化的发生通常是多个因素作用的结果，本研究通过多因素逐步Logistic回归分析筛选出4个影响肝纤维化发生的独立危险因素，并将上述4个独立危险因素通过Logistic回归模型得到联合预测因子。数据显示：联合预测因子的AUC最大0.786，AUC一般用来判断预测指标准确性，AUC越大说明诊断效能越高。联合预测因子AUC与其他独立危险因素AUC相比差异具有统计学意义(P<0.05)。说明联合预测比单独一个指标预测肝纤维化发生的准确性要高，所以联合预测因子可作为预测肝移植术后肝纤维化发生的可靠依据。