总结7例成人双肾移植的近期临床效果，分析其安全性和可行性。
2018年9月至2019年9月，华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科共完成7例成人双肾移植，回顾性分析7例成人双肾移植供、受者基线特征，临床数据以及术后并发症情况。
7例供者年龄(62.7±8.5)岁，受者年龄(43.9±9.3)岁，其中6对供肾Remuzzi评分为4～6分。7例成人双肾移植的移植肾及受者存活率均为100%，中位随访时间16个月。6例受者肾功能在1周内恢复正常，1例受者发生移植肾功能延迟恢复。7例成人双肾移植均采用双肾移植于单侧的手术方式，手术时间(5.6±1.4)h，未发生外科并发症。1例受者发生未经穿刺证实的排斥反应，3例受者发生肺部感染，其中1例重症肺炎。3例受者外侧移植肾血浆流量大于内侧。
成人双肾移植是安全、可行的，有利于扩大供肾来源。
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成人双肾移植是扩大供肾来源，缓解供肾短缺的有效策略之一。这种策略的理论基础是：单独使用一个质量不佳的扩大标准供者供肾所提供的肾单位无法满足机体需要，但同时将2个肾脏移植于1例受者就能够有效增加肾单位，以达到预期的移植效果[1]。1996年，Johnson等[2]率先完成了第一例成人双肾移植。随后，Remuzzi等[3]组建了"双肾移植小组"对成人双肾移植展开了先导性的研究并制定了组织学评分标准，他们认为双肾移植的开展有利于扩大供者器官来源[4]。近年来，越来越多的研究相继表明成人双肾移植的近、远期疗效与单肾移植相当，也提出了各种不同的成人双肾移植选择标准：如估算肾小球滤过率(eGFR)标准[5]、美国器官资源共享网(United Network for Organ Sharing，UNOS)[6]和供者肾脏风险指数(kidney donor risk index，KDRI)/供者肾脏概况指数(kidney donor profile index，KDPI)[7,8]标准等。
然而在中国，成人双肾移植目前并未得到广泛开展。分析原因可能有如下几点：(1)医师和患者对质量不佳的供肾疗效存在顾虑；(2)缺少统一的成人双肾移植选择标准；(3)手术过程相对复杂，冷缺血时间延长[9]。这项研究通过回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科已完成的7例成人双肾移植，报道成人双肾移植的近期疗效，分享手术方式和选择标准方面的经验。
收集2018年9月至2019年9月期间在华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科完成的7例成人双肾移植供、受者临床资料，并做回顾性分析。本研究符合《赫尔辛基宣言》道德伦理要求。
符合以下标准的供肾，我们选择进行成人双肾移植：(1)供者年龄超过55岁；(2)移植前病理Remuzzi评分为4～6分；(3)供肾长经<10 cm；另外，供肾外观不佳，存在纤维化、结缔组织增生、血管壁增厚等慢性炎症表现，且灌注不佳时，根据病理结果酌情考虑成人双肾移植。符合以下标准的受者，我们考虑成人双肾移植：(1)年龄超过30岁；(2)体重指数<24 kg/m2；(3)群反应性抗体(PRA)<10%；(4)淋巴毒试验(CDC)阴性。所有供肾均在植入前完成了病理活检。所有接受成人双肾移植的受者均来自肾移植等待名单，并通过中国人体器官分配与共享计算机系统分配。医师在术前向受者详细说明了手术可能带来的风险并取得了知情同意。
主要随访指标为移植术后1周内和1、3、6、9、12个月的肌酐、eGFR水平和术后早期血流动力学指标，以及移植肾功能延迟恢复(DGF)、排斥反应、手术并发症发生情况。同时收集供、受者年龄，性别，身高，体重，既往史，配型结果等基线特征资料。所有资料均来自医院病例系统和中国肾脏移植科学登记系统。eGFR根据MDRD公式计算。
我们采取了双肾单侧放置的手术方式。以右侧腹直肌外侧缘做弧形切口，在腹膜后游离髂血管后，将2个供肾的动、静脉分别与受者髂外动脉和髂外静脉吻合，并放置在髂血管左右。在肾脏放置过程中，外侧肾脏与常规单肾移植相仿，内侧肾脏在将腹膜向内侧充分推开后，置于膀胱上方，再由腹膜覆盖。血管吻合方面，外侧肾脏可行肾动脉与髂外动脉、髂内动脉或髂总动脉(髂动脉分叉处较低的情况下)端侧吻合，而内侧肾脏只与髂外动脉吻合。静脉都选择髂外静脉，要求髂外静脉充分游离足够长度。最后将输尿管和膀胱黏膜吻合，膀胱浆肌层隧道包埋。
免疫诱导方案采用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG，50 mg连用2 d+25 mg连用1 d)或兔抗人T淋巴细胞免疫球蛋白(ATG-F，100 mg连用5 d)+甲泼尼龙(术中+术后500 mg连用2 d)；维持免疫抑制使用他克莫司/环孢素A+吗替麦考酚酯(MMF)+泼尼松的方案。根据药物浓度调整他克莫司浓度：术后3个月内维持谷值于8～10 μg/L，3～12个月7～8 μg/L；环孢素A浓度：术后3个月内维持谷值于200～250 μg/L，维持峰值于1 000～1 200 μg/L；3～12个月维持谷值于180～200 μg/L，峰值于800～1 000 μg/L。所有受者在术后服用复方新诺明预防肺孢子虫感染，服用缬更昔洛韦预防巨细胞病毒感染。
符合正态分布的连续变量以Mean±SD表示，非正态分布的连续变量以中位数表示。P<0.05为差异有统计学意义。
7例供者中，男性5例，女性2例，年龄(62.7±8.5)岁。6例患有高血压，1例糖尿病。7例均为心死亡供者，5例死于脑血管意外，2例死于脑外伤。器官获取时，血肌酐(114.3±39.8)μmol/L，eGFR(63.8±28.4)ml/(min·1.73 m2)。热缺血时间(4.3±1.3)min，冷缺血时间(11.3±5.2)h。7例受者中，男性4例，女性3例，年龄(43.9±9.3)岁。5例受者原发病为慢性肾病，未经肾穿刺病理证实；1例为IgA肾病，1例为糖尿病肾病。7例受者移植前均接受血液透析治疗，时间(16.4±23.7)个月。7例受者PRA均为阴性，人类白细胞抗原(HLA)错配数2～5个，2例未行供者HLA位点检测，但术前供、受者间补体依赖的淋巴毒试验(CDC)均为阴性；4例接受ATG诱导，3例ATG-F诱导。
7例成人双肾移植的受者编号及其对应的供者资料和移植前活检质量评估细则(表1)：6对供肾Remuzzi评分在4～6分之间，1对供肾评分为3分，但考虑到供肾外观呈慢性炎症表现，血管斑块较多，灌注不佳的情况，我们决定进行成人双肾移植。对照目前国际主流的成人双肾移植选择标准(表2)，符合UNOS标准和KDPI标准分别为5例和6例，符合eGFR标准和KDRI标准的各1例。
成人双肾移植的供肾质量评估细则
成人双肾移植的供肾质量评估细则
| 编号 | Remuzzi评分 | 肾小球硬化率(%) | KDRI | KDPI | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 左肾 | 右肾 | 左肾 | 右肾 | |||
| 1 | 6 | 5 | 32.6 | 9.6 | 1.75 | 94% |
| 2 | 4 | 4 | 4.8 | 13.0 | 2.53 | 100% |
| 3 | 5 | 5 | - | 16.7 | 1.8 | 95% |
| 4 | 6 | 6 | 29.6 | 32.0 | 1.81 | 95% |
| 5 | 5 | 5 | 12.0 | 9.0 | 2.07 | 99% |
| 6 | 3 | 3 | 0 | 0 | 1.77 | 95% |
| 7 | 4 | 5 | 17.0 | 6.3 | 1.57 | 89% |
注：Remuzzi评分和肾小球硬化率皆为移植前病理活检结果。肾脏风险指数(KDRI)和肾脏概况指数(KDPI)使用美国OPTN网站(https：//optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/kdpi-calculator/)提供的计算器得出。-由于供肾穿刺采样肾小球数量不足，无法计算出相应肾小球硬化率
纳入成人双肾移植的供肾质量评估符合其他标准情况
纳入成人双肾移植的供肾质量评估符合其他标准情况
| 选择标准 | 标准详情 | 符合标准编号 |
|---|---|---|
| Remuzzi标准 | 根据肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化以及动脉和小动脉狭窄程度评分，每项0～3分。总分0～3分为轻度病变，选择单肾移植；4～6分中度，选择双肾移植；7～12分重度，丢弃肾脏 | 1、2、3、4、5、7 |
| eGFR标准 | 供者年龄>65岁；eGFR为30～60 ml/(min·1.73m2)选择双肾移植；eGFR≥60 ml/(min·1.73m2)选择单肾移植 | 2 |
| UNOS标准 | 如果存在下列任何两项标准，应考虑双肾移植：供者年龄>60岁；供者肌酐清除率小于65 ml/min，获取时血清肌酐升高(大于221 mg/L)；供者有长期高血压或糖尿病病史；供肾病理组织学检查不佳(中度至重度肾小球硬化15%～50%) | 1、3、4、5、7 |
| KDRI标准 | KDRI>2.2 | 2 |
| KDPI标准 | KDPI>90% | 1、2、3、4、5、6 |
注：eGFR(估算肾小球滤过率)；KDRI(肾脏风险指数)；KDPI(肾脏概况指数)
7例受者随访周期均超过12个月，中位随访时间16个月(12～24个月)。随访期间，移植物生存率及受者生存率均为100%。6例受者血肌酐在1周内恢复至正常水平，1例受者发生DGF。随访期间受者肾功能恢复情况见表3。
成人双肾移植受者术后不同随访时间的肾功能情况(Mean±SD)
成人双肾移植受者术后不同随访时间的肾功能情况(Mean±SD)
| 随访时间 | 肌酐(μmol/L) | eGFR[ml/(min·1.73 m2)] |
|---|---|---|
| 1 d | 571.1±105.9 | 9.1±1.6 |
| 3 d | 217.7±148.0 | 35.9±17.2 |
| 5 d | 154.1±129.5 | 58.1±28.5 |
| 1周 | 135.5±122.2 | 70.7±35.4 |
| 1个月 | 122.2±41.9 | 59.3±21.0 |
| 3个月 | 138.5±44.3 | 54.3±18.5 |
| 6个月 | 151.5±61.1 | 48.8±21.7 |
| 9个月 | 129.9±39.8 | 52.9±18.1 |
| 12个月 | 127.3±40.0 | 55.2±23.7 |
7例成人双肾移植手术过程顺利，手术时间为(5.6±1.4)h，术后均未发生外科并发症。术后双肾CT及术中摆放如图1所示。1例受者在术后第1天发生心绞痛，1例在住院期间发生消化性溃疡；随访3个月时，1例受者发生未经活检证实的急性排斥反应，表现为短期内血肌酐升高超过30 μmol/L，移植肾超声提示阻力指数增高，通过甲泼尼龙冲击治疗后血肌酐恢复出院时水平。3例受者在术后发生肺部感染，其中1例受者疑似耶氏肺孢子菌、病毒、细菌等混合感染，发生急性呼吸衰竭，转入重症病房经复方磺胺甲
唑、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净等抗炎治疗后好转。
7例受者术后移植肾超声(术后中位时间2 d)提示，外侧肾脏和内侧肾脏的长径、主动脉阻力指数均数分别为(10.4±1.0)cm和(9.9±1.1)cm、0.76±0.06和0.77±0.08；随访期间，2例受者移植肾彩色多普勒超声提示内侧肾脏血流灌注减少，流速减慢。另外，我们对3例受者术后1个月左右的外侧和内侧移植肾通过放射性核素肾图进行了血浆流量(ERPF)测定如表4所示。
部分成人双肾移植受者术后移植肾血浆流量情况
部分成人双肾移植受者术后移植肾血浆流量情况
| 编号 | 总ERPF(ml/min) | 分肾ERPF (ml/min) | 分肾功能相对摄取比(%) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 外侧肾 | 内侧肾 | 外侧肾 | 内侧肾 | ||
| 5 | 188.3 | 111.5 | 76.8 | 59.2 | 40.8 |
| 6 | 222.6 | 130.4 | 92.2 | 58.6 | 41.4 |
| 7 | 213.8 | 113.5 | 100.3 | 53.1 | 46.9 |
注：ERPF(单位时间内流经肾单位的血浆流量)
到目前为止，世界范围内还没有统一的成人双肾移植选择标准[10]。通过移植前活检引导成人双肾移植供肾分配的策略由Remuzzi等[3]提出，并通过长期随访的验证，作者认为活检引导的肾脏分配是改善移植物长期存活率的一个独立影响因素[4]；随后的研究中，Fernández-Lorente等[11]证实，根据Remuzzi评分标准选择成人双肾移植，术后5年肾功能明显优于单肾移植。我们的研究也证实了病理标准的可行性。尽管部分研究提出病理活检的分配方式过于保守[12]，会导致更多的移植物丢弃，但这种方式可以直观地评定肾单位质量，从而确保老年供肾的长期疗效。所以，我们认为病理标准与供肾外观结合的分配方式是非常稳妥的。对于其他选择标准，研究中有不同数量的成人双肾移植供肾与之符合。由于我们没有将所有纳入的供肾依次与各选择标准对应，所以暂时无法判断哪一种标准能将器官利用率最大化。受者选择方面，目前多数中心以老年受者为主。我们的标准没有严格的年龄限制，但考虑到移植物存活率与预期寿命的关系，所以我们选择中青年以上的受者群体。而肾单位与受者本身代谢需求之间的平衡是我们更为关心的，所以我们希望入选的受者体重指数至少不超过正常值上限。
由于直接增加了有效肾单位，成人双肾移植术后早期肾功能恢复速度较为理想，仅有1例受者发生了DGF，我们分析可能与静脉桥接有关。成人双肾移植术后1个月到1年期间，血肌酐和eGFR水平趋于平稳，根据本中心经验，肾功能恢复情况与单肾移植相仿。有趣的是，我们发现在术后1周到1～3个月期间，成人双肾移植受者肾功能出现一个小幅的反弹，特别是体现在eGFR上。我们推测，成人双肾移植的"肾单位优势"可能主要体现在早期肾功能的恢复迅速，而长期看来，较差的肾单位质量和肾实质的慢性化进程限制了肾功能恢复的上限。同样，在Ekser等[13]对成人双肾移植的长期随访中也发现类似规律，成人双肾移植组术后1、2、3年的肌酐均显著低于扩大标准供者单肾移植组，而在3年之后两组肌酐水平无明显差异。Snanoudj等[5]通过分析成人双肾移植组和ECD单肾移植组的病理变化发现，两者在慢性化过程中没有明显差异。
双肾单侧放置还是双肾双侧放置一直是成人双肾移植手术争论的焦点。近年来，由于操作便利、手术时间更短等因素[14]，双肾单侧放置逐渐成为主流。目前，双肾单侧放置存在两种主要方式：其一，双肾同侧分别吻合(双肾放置在髂血管同一侧，与髂总动静脉或髂外动静脉吻合)[13,15]；其二，双肾对侧补片吻合(双肾放置在髂血管两侧，利用血管补片与髂总动静脉或髂外动静脉吻合)[16,17]。我们采取的放置方式与双肾对侧补片吻合相似，但我们在吻合过程中没有采用血管补片，而是运用修剪血管和调整肾脏位置的方式使血管尽量舒展，避免打折。对于外侧肾脏和内侧肾脏的选择和放置方面，我们总结了以下经验：(1)质量评估较好或者体积较大的肾脏放置在外上侧，因为外上侧有相对充足的空间，可以避免组织压迫或者血管打折对肾脏造成影响；同时，质量较差或者体积较小的肾脏被放置在内下方，并尽量将肾脏外缘向内后方的组织间隙填埋，使得血管足以伸展开。(2)内下侧肾脏尽量靠近膀胱，与外上侧肾脏在纵轴方向上错开放置，这样即使在髂窝容积有限的情况下，也可以将空间充分利用。尽管有报道指出，将2个肾脏放置于同一髂窝，由于空间狭小更易导致肾静脉血栓的形成[18]，然而我们的实践中还未发生肾血管血栓的情况，可能是因为我们选用的双供肾偏小，相对空间充足。其他外科并发症例如移植肾血肿、漏尿、输尿管梗阻也未发生，但出现了较高比例的术后肺部感染情况。此外，根据我们的经验，术前腹部、盆腔CT能够帮助评估受者髂窝容积及髂血管斑块情况，有利于手术的顺利开展。
通过术后早期移植肾彩色多普勒超声可以发现，成人双肾移植受者外侧肾脏和内侧肾脏主肾动脉阻力指数相近。而血浆流量测定提示，3例受者外侧肾脏ERPF及肾功能相对摄取比均大于内侧肾脏，这表明放置在外侧的肾脏似乎拥有更加充分的血供，尽管没有假设检验的支撑。后续的研究将进一步观察到这一区别。
我们的早期实践证明成人双肾移植是安全、可行的，有利于扩大供肾来源。移植前病理活检引导的成人双肾移植选择标准适用、可靠，双肾移植于单侧的手术方式安全、有效。此项研究为回顾性病例系列研究，研究数量少，随访周期短，旨在分享成人双肾移植相关的早期经验。成人双肾移植的确切疗效还需要多中心、大样本、长周期研究进一步证实。
所有作者均声明不存在利益冲突
