第十五届Banff移植病理学会议暨美国组织相容性和免疫遗传学协会年会于2019年9月23日至27日在美国匹兹堡举行，来自31个国家的1 253名代表参加了此次会议。本次会议在肾移植领域主要阐明了抗体介导排斥反应(ABMR)、慢性活动性T淋巴细胞介导排斥反应(CA TCMR)、临界性(疑为)急性TCMR的诊断标准来协调病理诊断与临床治疗，达成了关于临界性(疑为)急性TCMR的诊断共识，并且首次将多瘤病毒肾病的诊断标准列入到Banff分类中。此外，会议还制订了移植肾病理电子显微镜的诊断指南。

自从2003年Banff分类引入了ABMR的概念，诊断ABMR的标准就变得更加复杂。随后的2013年及2017年的Banff分类对ABMR的诊断细目进行了一些重要修订，其中包括明确提出了C4d阴性的抗体介导排斥反应(C4d^-ABMR)的诊断标准；肯定了诊断ABMR中应用分子生物学技术的意义。这些修订不仅提高了ABMR诊断的灵敏度，而且也可以更准确地评判移植物的预后^[1,2,3]。在Banff分类中，虽然ABMR被分为活动性、慢性活动性和慢性非活动性[即移植肾小球病(TG)不伴微血管炎，但目前或既往存在DSA(+)]三种亚型，但是这三种亚型并不是按照移植后不同时间所表现出来的组织损伤的形态特点和分子标记物来区分的，这是Banff分类遗留的主要问题。

其中慢性活动性ABMR所包含的病例形式就多种多样，既包含了活动性严重而慢性病变轻微的病例(如Banff评分为：g3、ptc3、C4d3、cg1、ci0、ct0)，也有活动性轻微而慢性病变严重的病例(如Banff评分为：g1、ptc1、C4d0、cg3、ci3、ct3)，以及介于两者之间的病例，所以仅仅做出单纯的慢性活动性ABMR的诊断所提供给临床医师的治疗信息非常有限^[4]。因此，Banff 2019建议在CA ABMR的病理报告中增加一些具体的Banff病变评分(表1)或者在报告中注明病变的严重程度(轻度、中度和重度)，这样可以更好地表述该类别病例的活动性程度和慢性程度。轻度、中度和重度的定义和最佳阈值仍然有待更多的研究来确定。需要指出的是，Banff 2017中规定的诊断慢性活动性ABMR的组织学标准并没有改变。

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表1

Banff报告的标准化方案(例表)

表1

Banff报告的标准化方案(例表)

急性Banff评分	级别(0～3)	慢性Banff评分	级别(0～3)	急性和慢性Banff评分	级别(0～3)
i		ci		ti
t		ct		i-IFTA
v		cv		t-IFTA
g		cg		pvl
ptc		ptcml
C4d

注：独立的Banff评分用于急性和慢性活动性ABMR和TCMR的分级。建议在活检报告中加入类似上面的表格，或者列出每一评分

临床工作中有一部分病例的组织学活检提示存在至少中度的微血管炎[(g+ptc)>2]，但是DSA的检测结果为阴性，针对这种情况Banff 2017移植病理学会议指出C4d⁺或经验证的基因转录/分类的表达增强均可以替代DSA阳性的检测结果。临床工作中还存在相当一部分病例的组织学活检提示存在至少中度的微血管炎[(g+ptc)>2]，但是C4d和抗人类白细胞抗原(HLA)DSA的检测结果均为阴性，由于目前还没有广泛开展分子检测，所以还不清楚这种现象的临床意义。DSA和C4d均为阴性时MVI的鉴别诊断包括T淋巴细胞介导的内皮损伤、膜增生性肾小球肾炎和血栓性微血管病。最近有研究表明，无论是否存在管周毛细血管C4d染色阳性，移植后早期病理存在MVI并且未出现DSA的移植物存活率显著高于预存低水平抗HLA DSA的受者^[5]，这种存活率的差异可能是因为后者常常是C4d阳性的再次移植受者。相比之下，已经出现严重MVI和移植肾小球病的受者，无论移植后有没有产生新生DSA，其移植物存活率差异均无统计学意义^[6,7]。

最近在大样本研究中发现，非HLA抗体可能与同种异体移植物功能丧失的风险独立相关，这些发现强调了对活检显示MVI的受者进行临床相关的非HLA抗体检测的重要意义。

在Banff 97移植病理学会议中，临界性急性TCMR的诊断标准包括存在小管炎以及同时存在至少10%的无瘢痕皮质区的炎症(Banff i1)^[8]；然而，随后的Banff分级接受了仅有轻微的小管炎(独立t；i0 t > 0)就可以诊断临界性改变。对于临界性急性TCMR病理诊断标准的不一致，本次会议经过讨论达成了共识，确定了临界性急性TCMR的诊断阈值包括"涉及10% ～25%非硬化皮质(Banff i1)的间质炎症，同时至少伴有轻度小管炎(t>0)"。因此，临界性改变诊断的最小阈值是i1t1^[4](附件1类目3)。

根据Banff 2017移植肾病理诊断分类，不论是瘢痕皮质区内还是瘢痕皮质区外的小管炎都可以用于诊断CA TCMR ^[2]。间质纤维化和小管萎缩皮质区的炎症(i-IFTA)是诊断CA TCMR的必需条件，同时还需要的两个条件是：(1)至少中等程度的总皮质区炎症(ti2)；(2)皮质区小管的中度小管炎，除外严重萎缩的小管。i-IFTA属于非特异的病理改变，其他非TCMR的因素(包括BK病毒肾病和ABMR)所造成的皮质损伤都可以出现i-IFTA。为了今后的深入研究，专家建议对严重萎缩小管区域以外的小管炎进行独立评分，包括无纤维化皮质区(Banff t评分)和纤维化皮质区(Banff t-IFTA评分)。这种独立评分方式可以使研究人员和临床医师确定不同形式的小管炎对治疗的反应是否存在不同以及对移植物存活率的影响是否存在不同^[4]。

对于同时存在i-IFTA和无瘢痕区域炎症，满足诊断临界性急性TCMR或急性TCMR(IA级或IB级)的病例，可以诊断为CA TCMR合并临界性急性TCMR或急性TCMR(IA级或IB级)。当CA TCMR同时存在动脉内膜炎时，建议对动脉内膜炎出具单独的诊断报告^[4]。

在Banff 2019移植病理学会议上，电镜工作组^[2,9]制订了组织取样和评估慢性肾小球病变cg1a、管周毛细血管基膜多层化(PTCML)的电镜分析指南^[4]。会议建议对所有的活检组织尽可能进行电镜取材和包埋制片，特别是怀疑存在肾小球疾病的活检组织。电镜工作组建议对怀疑存在肾小球疾病或其他需要电镜协助诊断的疾病以及存在ABMR风险的受者的移植肾活检标本均应进行超微病理观察及诊断。

对光镜和电镜下观察到的独立的肾小球病变，EM工作组建议尽量使用与肾脏病理工作组形成共识的特定术语，例如在代表移植肾早期病变(cg1a)中运用下列这些特定术语：内皮细胞增大，内皮下间隙增宽，肾小球内皮下新生致密基底膜。因为目前支持的资料很少，其他有关肾小球和管周毛细血管(PTC)内皮细胞和基膜的特征暂由病理学专家在报告中自行描述。基于电镜Banff工作组的共识，推荐将"管周毛细血管基膜多层化"这一专有名词的英文缩写统一为PTCML。光镜检测、免疫病理联合电镜检测，为移植肾的病理诊断提供了更为全面的形态学依据，在ABMR的病理学诊断中，电镜可以更早发现和诊断光镜无法确认的早期移植肾小球病，可以为临床提供更为早期的干预治疗依据，从而更好地保障移植肾的长期存活。

根据Banff工作小组的研究结果报告，Banff 2019移植病理学会议确定了联合Banff间质纤维化(ci)评分和肾内多瘤病毒载量水平(pvl)评分来预测移植肾功能和移植肾生存^[4]。会议指出根据光镜下多瘤病毒感染的肾小管范围或免疫组织化学染色中SV40染色阳性的上皮细胞核范围将pvl评分分为3级(pvl1≤1%，1%<pvl2<10%，pvl3≥10%)^[10]，然后再结合ci评分将PVN分为三级(附件1类目5)。

Banff 2019移植病理学会议还成立了一个新的工作组，即数字病理工作组。该工作组的目的是在Banff病变评分的背景下定义数字病理学的标准，通过减少观察者之间的差异达到标准化诊断评分的目的。此外，会议还重新启动了ptc工作组。最近的研究表明，除了Banff ptc评分外，在不同的临床情况下(包括ABMR、混合ABMR/TCMR和低级别MVI)毛细血管炎的程度与病理诊断和预后均存在相关性。分子诊断技术的临床应用也取得了明显进展并分别进行了详细报道^[11]。关于分子诊断的主题将在第十六届Banff会议上讨论，该届会议将联合加拿大移植学会于2021年10月4日至7日在加拿大Banff举行。