探讨单份非血缘脐血移植(UCBT)治疗成人阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)的可行性及疗效。
回顾性分析2014年5月至2019年12月安徽省立医院血液科7例应用单份UCBT治疗成人PNH受者的临床资料。7例受者中6例重度PNH，1例极重度PNH。原发性PNH 4例，PNH-再生障碍性贫血(AA)综合征3例。男性5例，女性2例，中位年龄29岁(20～47岁)，中位体重60 kg(50～71 kg)，诊断至移植中位时间为62.5个月(7.7～171个月)，全部受者均伴输血依赖。预处理方案：清髓性6例，减低强度1例。预防移植物抗宿主病(GVHD)方案均为环孢素A联合短程吗替麦考酚酯，均未使用抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)。输入脐血有核细胞的中位数为2.4×107/kg(1.71～4.28×107/kg)，其中输入CD34+细胞中位数为1.58×105/kg(0.88～3.02×105/kg)。
所有受者均获得髓系及红系植入，中性粒细胞绝对计数≥0.5×109/L的中位时间17 d(15～21 d)，网织红细胞计数≥1%的中位时间27 d(22～45 d)。6例受者获得血小板植入，血小板≥20×109/L中位时间37 d(25～101 d)，血小板≥50×109/L中位时间62 d(27～157 d)。100 d急性GVHD发生率28.6%(95%CI 0～55.3%)，其中2例Ⅱ度急性GVHD，仅1例受者发生局限慢性GVHD。全部受者中位随访时间13.5个月(3～71.4个月)，6例受者存活，1例PNH-AA综合征伴铁过载受者死于消化道出血。2年总存活率为83.3%(95%CI 27.3～97.5%)。
单份UCBT治疗PNH，可获得很好的植入率及存活率，PNH-AA综合征伴铁过载可能是影响患者预后的重要因素之一。
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阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一种由于体细胞Xp22.1上PIG-A基因突变导致的少见的获得性造血干细胞克隆性疾病[1]，近年来人源化的抗补体c5的单克隆抗体Eculizumab在国外应用，可高效控制血管内溶血，但不能清除异常的PNH克隆且价格昂贵。异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是唯一可以治愈此病的方法，但由于同胞人类白细胞抗原(HLA)相合供者的缺乏、患者病程长移植时脏器功能均有不同程度的损伤，高移植相关死亡率，限制了其在PNH中的应用。安徽省立医院血液科曾报道了1例非血缘脐血移植(UCBT)的成功经验[2]，现分析7例接受单份UCBT治疗成人PHN受者的临床资料，报告如下。
2014年5月至2019年12月在安徽省立医院血液科接受单份UCBT的成人PNH受者7例，其中原发性PNH 4例，PNH-再生障碍性贫血(AA)综合征3例。男性5例，女性2例，中位年龄29岁(20～47岁)，中位体重60 kg (50～71 kg)，诊断至移植中位时间为62.5个月(7.7～171个月)，移植时疾病状态：6例重度，1例极重度。移植前中位血清铁蛋白40.79 μg/L(14.27～5 650.4 μg/L)，2例受者严重铁过载。移植前治疗及并发症：原发PNH受者移植前均接受过糖皮质激素治疗及成分输血，PHN-AA受者曾接受环孢素A及成分输血等治疗。移植前所有受者均存在输血依赖。1例受者伴铁过载移植前接受8个月祛铁治疗。1例受者移植前因眼部曲霉菌感染行右眼球摘除术。
受者均接受单份脐血移植。脐血均来自中国公共脐血库。脐血选择：根据冻存前脐血总有核细胞数(TNC)和CD34+细胞数及人类白细胞抗原(HLA)相合程度选择脐血。初筛时：选取供、受者间HLA≥4/6个位点(HLA-A、B、DRB1)血清学或中高分辨配型相合，在选择HLA相合位点更高的基础上，尽可能选择冻存前TNC>1.5×107/kg，CD34+细胞数>1.0×105/kg，结合粒细胞巨噬细胞集落生成单位(CFU-GM)，避免受者存在抗供者特异性抗体(DSA)的脐血。初筛的脐血由脐血库进行小管复苏，检测TNC、CD34细胞数、细胞活力，初筛合格的脐血进行HLA10个位点的配型。
移植脐血与受者HLA相合程度：抗原配型6/6(HLA-A、B、DR)位点相合3例，5/6位点相合4例；基因型高分辨配型10/10(HLA、A、B、Cw、DR、DQ)位点相合1例，9/10位点相合1例，8/10位点相合4例，5/10位点相合1例；脐血与受者ABO血型完全相合3例，次要不合2例，主要不合2例；输入的脐血有核细胞中位数为2.4×107/kg (1.71～4.28×107/kg)，CD34+细胞中位数为1.58×105/kg(0.88～3.02×105/kg)。
采用清髓性预处理6例受者，其中5例采用氟达拉滨(Flu)/白消安(Bu)/环磷酰胺(CY)2预处理方案：Flu 30 mg/m2连续4 d(移植前9 d至移植前6 d)+Bu 3.2 mg/kg连续4 d(0.8 mg/kg，4次/d，移植前7 d至移植前4 d)+CY 60 mg/kg连续2 d(60 mg·kg-1· d-1，移植前3 d至移植前2 d)；1例采用全身放射治疗(TBI)/阿糖胞苷(Ara-c)/CY的预处理方案：TBI 3 GY，2次/d，连续2 d(移植前9 d至移植前8 d，剂量率5～7 cGy/min，肺剂量7 Gy)+Ara-c 4 g/m2连续2 d(移植前6 d至移植前5 d)+CY剂量用法同前；1例受者采用减低强度预处理，Flu 40 mg/m2连续5 d(移植前9至移植前5 d)+CY剂量用法同前+TBI 4GY(移植前1 d)[3]。
预防移植物抗宿主病(GVHD)的方案均为环孢素A联合短程的吗替麦考酚酯(MMF)。移植前1 d开始使用环孢素A 2.5 mg·kg-1· d-1，24 h静脉滴注，MMF 30 mg·kg-1· d-1分次静脉滴注或口服，移植后1 d开始[3]。
预防肝静脉闭塞症(VOD)：小剂量肝素100 U·kg-1·d-1联合前列地尔0.03 μg·kg-1·h-1，预处理时开始至移植后30 d停用，当血小板<20×109/L时，停用肝素；预处理时开始采用氟康唑或伊曲康唑预防真菌感染，如果曾有真菌感染史，使用伏立康唑或泊沙康唑预防；预防单纯疱疹病毒感染阿昔洛韦移植后1开始至移植后1年，粒细胞集落刺激因子(G-CSF)3～5 μg·kg-1·d-1自移植后6 d至髓系稳定植入。每周2次采用聚合酶链反应(PCR)动态监测外周血巨细胞病毒(CMV)DNA水平，若血CMV DNA>103拷贝/ml，使用更昔洛韦(或膦甲酸)联合丙种球蛋白静脉注射治疗。复方磺胺甲唑预防卡氏肺囊虫感染。治疗期间血制品输注前均经25 Gy的X线照射。
用短串联重复序列聚合酶链反应(STR-PCR)方法动态检测植入早期供、受者嵌合体变化，移植后7 d、14 d、21 d外周血标本和移植后28 d骨髓标本，完全供者嵌合体(full donor chimera，FDC)指嵌合体中供者成分>95%以上。
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，生存率的估计采用Kaplan-Meier法。急性GVHD发生率采用含竞争风险的累积发生率，累积发生率采用R 3.0软件计算。
所有受者均获得髓系及红系植入，中性粒细胞绝对计数(ANC)≥0.5×109/L中位时间17 d(15～21 d)，网织红细胞计数(Ret)≥1%中位时间27 d(22～45 d)。6例受者获得血小板植入，血小板植入率85.7%(95%CI 12.9%～98.8%)，血小板≥20×109/L中位植入时间37 d(25～101 d)，血小板≥50×109/L中位植入时间62 d(27～157 d)。
(1)100 d出现2例Ⅱ度急性GVHD(aGVHD)，分别累及肠道及肝脏，发生率28.6%(2/7)(95%CI 0～55.3%)，无Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的发生；1例受者术后3个月并发局限性皮肤慢性GVHD(cGVHD)，经甲氨蝶呤联合甲泼尼龙治疗后控制，无重度cGVHD发生。100 d移植相关死亡率为0。(2)感染并发症，2例受者并发肺部感染，2例受者移植后出现CMV血症，无CMV病的发生。(3)植入前综合征(PES)，3例受者并发PES, PES发生率42.9%(95%CI 0～69.9%)，给予甲泼尼龙(MP)0.5～1 mg·kg-1·d-1后症状控制，MP逐渐减量至停用。(4)其他并发症，1例受者移植后45 d并发Ⅳ度出血性膀胱炎，经水化、碱化、持续膀胱冲洗及丙种球蛋白等积极治疗后治愈。所有受者无VOD、移植相关血栓性微血管病变(TA-TMA)等移植相关并发症的发生。
全部受者均在随访中，截至2020年3月，中位随访时间13.5个月(3～71.4个月)，全部受者和供者嵌合率均持续达100%，CD55/CD59异常克隆消失。6例受者存活，2年总存活率为83.3%(95%CI 27.3%～97.5%)，死亡1例为PNH-AA综合征伴铁过载受者，肝脏曾发生aGVHD，予以激素治疗后控制，但因不洁饮食后并发急性胆囊炎及消化道出血，于移植后106 d死于消化道出血。
PNH的常规治疗的目的主要是"保护"PNH克隆，减少补体攻击和破坏，减轻溶血，但无法改善PNH的骨髓衰竭，也无法清除PNH克隆，同样不能改善严重并发症的发生如致命血栓。allo-HSCT目前是唯一治愈PNH的方法[1]。但由于得到人类白细胞抗原(HLA)全相合的供者的限制，近年来替代供者的移植在国内外不断开展，吴德沛团队中的刘立民等[4]近期报道了单倍体与同胞全合移植治疗PNH患者的疗效，其中单倍体移植25例，同胞全合移植15例，所有受者均成功植入，单倍体移植及同胞全合移植两组相比，预期3年总存活(OS)率分别为(86.5±7.3)%，(93.3±6.4)%；而Ⅱ～Ⅳ度aGVHD发生率分别为16.0%及13.3%，cGVHD发生率分别为30.7%及24.6%，中重度cGVHD发生率分别为12.7%及7.1%。鉴于PNH为良性克隆性疾病，上述报道单倍体移植GVHD的发生，特别高cGVHD的发生严重影响了受者移植后的生活质量。相比较单倍体移植，非血缘脐血来源丰富、获取方便、HLA配型要求低、污染率低，特别是cGVHD发生率较低，改善了移植后受者生活质量。但目前非血缘脐血移植治疗PNH的相关报道均以个案多见，本中心曾应用UCBT成功治疗PNH 1例，获得了宝贵经验。本次回顾性分析，100 d的aGVHD发生率28.6%(95%CI 0～55.3%)，仅1例发生轻度cGVHD，较单倍体移植，受者移植后生活质量明显提高。证明了对于PNH患者，UCBT可以作为有价值的一线治疗手段。
然而对于UCBT治疗PNH仍需要解决以下三个问题：PNH患者移植时机的选择；移植预处理方案的选择；移植后GVHD的防治。
随着造血干细胞移植的广泛开展，相关报道提出铁过载与移植相关死亡(TRM)、aGVHD、细胞植入不良，肝小静脉闭塞综合征、代谢综合征、器官衰竭等相关[5,6]。本中心近期报道铁过载可影响重型AA患者allo-HSCT移植后的OS和TRM，移植前祛铁治疗是提高移植疗效的重要措施[7]。由于多数PNH患者移植前曾接受大量血制品输注，导致体内大量铁沉积，不利于移植物植入及造血重建。7例受者中唯一死亡的1例为移植前铁过载明显，尽管行地拉罗司祛铁8个月，但移植前血清铁蛋白(SF)高达5 000 μg/L以上，移植期间出现PES、GVHD及感染等相关并发症，死于消化道出血，可能与脏器铁过载有关，此后6例伴铁过载受者移植前均接受祛铁治疗，移植前SF降至1 000 μg/L以下，未发生严重的并发症。建议PNH患者尽早移植或者移植前充分祛铁治疗。
由于单份脐血干/祖细胞数量有限，移植后稳定植入是UCBT移植专家关注的首要因素。正确选择移植预处理方案是移植成功的关键。但对于PNH应该选择何种预处理方案，不同类型的移植均无定论或推荐。清髓性预处理强度大，毒副作用多，移植相关风险较大；如患者先前有严重的危及生命的并发症，则应考虑非清髓性或减低强度预处理[8]。Santarone等[9]回顾性分析26例接受allo-HSCT的PNH患者，提示清髓性预处理并没有增加TRM。Sun等[10]报道了前瞻性研究188例UCBT采用不含ATG的清髓方案预处理提高了植入率及3年OS及无病生存期(DFS)。因抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)半衰期较长，移植前使用ATG会部分清除脐血移植物中T细胞，从而降低植入及延缓UCBT后免疫重建，本中心采用不含ATG清髓性预处理方案，增加Flu促进植入，6例清髓预处理受者全部植入，且无发生严重移植相关并发症，获得了很好的疗效。同样提示了清髓性预处理提高了植入的同时没有增加TRM。
本中心数据显示，UCBT采用清髓性预处理或减低强度预处理均获得了很好的植入。同时移植相关并发症少，程度轻，受者生存质量高。UCBT可作为PNH有价值的一线治疗手段。
所有作者均声明不存在利益冲突
