本文综述了自体肝移植的手术适应证、术前评估标准、临床疗效、并发症和相关灌注、转流技术的最新进展，探讨自体肝移植的手术方式及临床应用价值，为临床难以肝切除和肝移植的患者提供新的治疗方式参考。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
对于术前评估不适宜肝切除和肝移植的肿瘤，自体肝移植(ALT)的出现填补了该方面术式的空白[1]。德国汉诺威医学院器官移植中心的Pichlmayr等[2]于1988年首次提出了离体肝切除联合自体残余肝原位再植的概念，亦称全离体肝切除自体残余肝原位再植(以下简称离体技术)，手术在体外进行，肝脏完全切除后于旁操作台上冷浴，肝切除全程完全无血，经流出道重建和残肝修整后原位再植[3]。1991年该研究组的成员，对离体肝切除技术进行改进，提出半离体肝切除联合自体残余肝脏原位再植(以下简称半离体技术)，亦有学者称为前位肝切除残余肝脏原位再植，该技术类似于离体肝切除术，但不离段第一肝门，无需吻合胆道和肝动脉系统，以避免术后吻合口瘘、狭窄等并发症，缩短无肝期，通过肝脏各个方位的翻转，不同部位的病灶均可以切除[4,5]。至此，自体肝移植已发展为离体技术和半离体技术。随着麻醉及手术技术的不断进展，ALT联合转流及灌注技术，可以进行复杂的肝脏占位病灶切除，然而因其技术难度大、肝缺血时间长、术后并发症风险高，始终未能得到广泛的应用[5]。本文总结国内外文献，对自体肝移植的现状和进展进行综述。
ALT理论上适用于所有术前评估认为传统肝切除术无法切除的肝脏肿瘤，包括肝细胞癌、胆管癌、肝转移癌及肝血管瘤等[3,5]。有证据表明ALT于终末期泡型肝包虫病的手术疗效甚至优于肝肿瘤[6]。但实际上，大部分肝脏病灶并不需要ALT技术，其适应证主要是病灶侵及肝右静脉、肝中静脉和肝后下腔静脉构成的三角区；门静脉左支、肝中静脉和肝后下腔静脉三角区；门静脉右支、肝中静脉和肝后下腔静脉构成的三角区；肝Ⅳ段[7]。侵犯门腔静脉汇合处、肝后下腔静脉、尾状叶的肿瘤一般首选半离体技术[7]。值得注意的是，半离体技术不适用于侵及第一肝门的病灶[7]。
ALT应精心选择患者，筛选标准与肝移植术相同，以下评估标准需要特别注意：(1)患者肝功能Child-Pugh评级B以上；(2)肝功能储备指标：吲哚菁绿15 min滞留率<20%；(3)肾功能(推荐)：肌酐<1.3 μmol/L；(4)为了保留肝功能，改善预后，推荐应用螺旋CT三维重建评价肝脏解剖和肿瘤位置，要求术前评估剩余功能性肝体积(RLV)与标准肝体积(SLV)的比值≥40%，在异体肝移植相关的研究中已经发现，RLV/ SLV<40%，与移植术后不良预后和死亡率升高相关[7,8,9]。然而，Shen等[10]研究表明在ALT中，RLV/ SLV≤40%与RLV/ SLV≥40%的受者预后差异无统计学意义，故RLV/ SLV的安全下限仍需进一步研究。
自Pichlmayr等[2]首次应用离体技术成功切除1例胃平滑肌肉瘤肝巨大转移灶以来，全球多个外科中心陆续开展ALT的应用。Zawistowski等[11]综合分析了截止2020年3月的53项离体技术的研究，结果显示离体技术的R0切除率为93.4%[95%置信区间(CI)：81.0%~97.9%]，主要手术并发症发病率为24.5%(95%CI：16.9%~34.3%)，30 d死亡率为9.5%(95%CI：5.9%~14.9%)，1年存活率为78.4%(95%CI：62.2%~88.8%)。进一步应用随机效应模型以良性和恶性肿瘤两个亚组分析了上述研究中包含的244例手术的数据，研究结果显示主要手术并发症发生率为29.0%(恶性为50.0%，良性为21.0%，P<0.001)，院内死亡率为8.2%(恶性为2.7%，良性为18.3%，P<0.001)，30 d死亡率为7.9%(恶性为11.3%，良性为6.3%，P＝0.181)，1年存活率为82.1%(恶性为65%，良性为89.7%，P<0.001)，上述分析进一步表明离体技术术后预后良好，且良性肿瘤预后明显优于恶性[11]。平滑肌肉瘤是罕见的恶性肿瘤，主要分布在下腔静脉、肝静脉、深静脉和右心房，广泛累及多个血管，易引起肝静脉血栓，虽然术后所有患者都会复发，但离体技术根治性切除后可实现受者的长期生存，现有报道，Tuxun等[12]术后随访3年，患者复发后仍带瘤生存。并且，Wang[13]等亦报道了一例联合胃部肿瘤切除和离体技术的胃癌肝转移患者的根治性切除的病例，术后7.5年的随访中，未发现肝癌复发和转移。Wang[14]等首次报道了离体技术在终末期肝泡棘球蚴病引起的继发性布加综合征治疗中的应用，在11例患者中，术后住院时间为15 d(7~21 d)，只有5例出现了术后并发症，扩大了离体技术的适应证。此外，离体技术为晚期胆管癌患者提供了更长的生存期，术后随访预后良好，是该类患者的常规术式[15]。对于终末期肿瘤压迫肝脏或恶性肿瘤肝转移的患者，离体技术根治性切除可以延长患者的生存期，改善其生存质量。
半离体技术无需重建肝动脉和胆道系统，降低了发病率和死亡率，但不能提供像离体技术那样的术中暴露视野。Raab等[5]回顾性分析了54例自体肝移植，24例为半离体，30例为离体，半离体组死亡率低于离体组。研究了大量文献报道发现半离体技术术后90 d死亡率在0~19.5%的范围内[7]；达到R0切除的病例5年存活率在30%~50%，值得一提的是，半离体技术适用患者多超过米兰标准，传统肝切除术预期5年存活率为31%~98%，因此半离体技术是可行的[7,16,17,18]。Ye等报道半离体技术3、5、10年肝癌累计复发率保持在50.7%，优于Huang等[7,17]报道的传统肝切除术肝癌复发率的73.2%、89%、98.8%。
对于侵及肝静脉和/或腔静脉的肿瘤，复杂的血管重建是ALT手术成功的关键。重建方式主要为血管端端吻合、静脉补片及人工或自体静脉移植物等，聚四氟乙烯移植物是应用最广泛的人工移植物[19,20]。需要注意的是，血管和相对僵硬的人工静脉移植物直接吻合有很高的纽结风险[19]。静脉生物移植物改善了长期通畅性、降低了感染风险，预后优于聚四氟乙烯移植物[20]。颈静脉和大隐静脉是常用的自体静脉移植物，但切除这些血管会导致供区损伤，延长手术时间，Jiang[21]等研究证明肝圆韧带可作为自体静脉移植物，具有切取方便、无供区损伤、无免疫排斥反应等优点，在24例患者中，3例术后死亡，与肝血管相关并发症无关。
血管重建需要术前造影和术中超声仔细评估肝血管的解剖关系[3,19]。血管侵犯情况决定重建方案，肿瘤侵犯下腔静脉小于1/4周长，缝合修复；1/4到3/4周长，缝合修复或者补片修复；大于3/4周长，腔静脉节段切除及聚四氟乙烯移植物修复，首选Gore-Tex人造血管[20]。
肝腔静脉汇合处的重建是ALT的技术难点，大隐静脉、股静脉、颈内静脉及心包补片等自体材料重建最大程度减少相关发病率[3]。最优方案是将肝静脉重置入腔静脉，肝静脉在距腔静脉2~3 cm内管壁相对较厚，可直接重建汇入腔静脉；离腔静脉远的肝静脉因管壁薄可利用门脉分支重建流出道植入腔静脉；腔静脉缺损大时多个隐静脉段或20 mm直径的Gore-Tex人造血管可植入替代腔静脉段[3,19,20]。
下腔静脉重建时血流阻断方式首选钳夹肝静脉根部下的下腔静脉，保留门脉系统回流，维持循环稳定性，然而其适应证局限于下腔静脉受累位于肝静脉根部下的情况，除此之外需钳夹肝静脉根部上方的下腔静脉和肝十二指肠韧带，在全肝血流阻断下行腔静脉重建[19]。
大量文献报道结论显示静脉重建术后人工血管通畅率均≥95%[19,20]。Baimas-George等[20]报道下腔静脉重建术后发病率为47.6%，30 d死亡率为3.1%，中位生存期为12~30个月，1年存活率为67.2%。在Tomimaru等[19]的研究中，人工移植物下腔静脉重建的手术死亡率为8.1%。下腔静脉重建明显改善了肿瘤侵及下腔静脉的患者的预后，未经治疗的肝内胆管癌患者中位生存期仅约3个月[19]。
全肝血流阻断下肝脏低温灌注可延长肝脏缺血耐受时间，术前评估全肝血流阻断大于60 min时，推荐应用低温灌注[18,22]。然而，长时间的低温灌注亦会导致肝脏冷缺血损伤[18]。与此同时，术中肝脏无血状态导致术者易忽略小血管的止血，再灌注后出血风险升高[22]。此外，肝硬化、胆汁淤积导致肝功能受损和化疗损伤肝实质的患者不建议行低温灌注，易引发肝衰竭[17]。在某些特定情况下，不伴低温灌注的快速肝切除和肝脏流出道再植可以缩短术中时间，避免冷缺血损伤[18]。
保存液包括康斯特液和Wisconsin大学(UW)溶液。有证据显示UW组的胆道并发症发病率高于康斯特液组，但胸腔积液、腹水和肺炎发病率较低[23]。此外，术中倾向于使用康斯特液液主要是因为UW液含有高浓度的腺嘌呤和钾，再灌注进入循环增加心脏相关并发症风险[4]。与此不同的是，Apaer等[23]研究发现两种灌注液肝切除术后90 d死亡率和存活率差异无统计学意义。且UW液再灌注前盐水预灌注，并输注葡萄糖酸钙或5%碳酸氢钠溶液，即足以清除高钾血症的副作用[23]。
为了提供无血手术环境、稳定术中血流动力学，常用的转流技术有静脉-静脉转流术(VVB)、临时门腔静脉分流术、体外循环、体外膜氧合(ECMO)。
VVB是将下腔静脉血转流至上腔静脉的技术，可增加回心血量、稳定血流动力学、减轻下肢及胃肠道淤血水肿、减少再灌注相关问题[15]。研究证明术前VVB可明显降低合并肾功能不全患者术后急性肾损伤的发生率，VVB作为肾功能衰竭患者术中透析方式是可行的[24]。然而VVB对心脏的保护作用存在争议，因其不可能将心输出量恢复至正常水平，且会加重残余肝再灌注损伤[25]。此外，VVB过程所需的全身肝素化增加了肝病和凝血异常患者的出血风险[20]。空气栓塞、血栓、感染、胸腔积液及房颤等并发症亦限制了VVB的应用[20]。因此现在推荐应用临时门腔静脉分流术替代VVB以避免相关并发症，尤其适用于未累及下腔静脉的肿瘤，相比安全性高，操作简单[6]。Baimas-George等[1]分析了37项ALT的研究发现，临时门腔静脉分流术组较VVB组的90 d死亡率降低(12%比23%，P＝0.03)。Nacif等[26]的研究亦表明临时门腔静脉分流术有效缩短手术和热缺血的时间，降低AKI发生率，延长患者术后生存期。
随着手术和麻醉技术及围手术期管理水平的提高，ALT不再常规应用VVB已经是大势所趋[20]。有文献指出术前评估热缺血时间小于60 min时不植入旁路，可有效缩短无肝期，改善预后[18]。VVB现只在不到2%的ALT中应用，之前该比例高达20%~30%[20]。肠静脉缺血是目前唯一必须应用VVB的限制因素[20]。Oldhafer等[27]行不伴旁路的半离体肝移植，平均生存期为37.1个月，长于传统肝切除术的33个月[22]。Bodzin[28]、Zhang[29]和Braoveanu[18]等亦报道了不伴VVB的ALT的成功案例。需要注意的是，热缺血时间过长会加重再灌注损伤，损伤全身脏器，其中肝硬化或严重脂肪肝患者的死亡率可达75%[16]。因此严重全身性疾病、终末期肝病模型评分高、急性肝衰竭、严重脂肪肝、心肺功能不稳定、肾功能不全、手术过程复杂的患者仍推荐常规应用VVB[30]。
对于自体肝移植中巨大肿瘤侵及肝后下腔静脉合并心房肿瘤的棘手情况，体外循环最大限度延长了手术操作时间，缓解了术中长时间阻断门静脉和下腔静脉引起的内脏器官淤血和潜在肾损伤，有益于心脏和下腔静脉的瘤栓清除及血管重建[3]。值得一提的是，凝血功能障碍和贫血是体外循环的禁忌证，这是因为术中需要全身肝素化来拮抗体外循环和手术引起的凝血途径激活，导致患者出血风险显著增加，预防性应用氨甲环酸是一种有效的术前预防措施[31]。此外，体外循环术后最常见的致死性并发症是肺栓塞[31]。Angelico[32]等报道的体外循环下半离体肝切除术，术后随访8个月预后良好。
ECMO是源自体外循环的生命支持技术，可以减轻右心前负荷，维持重要脏器供血，主要应用于急性心血管疾病和呼吸系统衰竭等术中紧急抢救时刻，VVB可术中迅速转化为ECMO[30]。
随着外科技术、灌注技术和静脉转流技术的不断进展，ALT陆续在我国多家肝胆外科中心开展，不仅能切除常规无法切除的肝肿瘤，还能缓解异体肝移植的供肝短缺，且患者不必服用免疫抑制剂，有重要的社会和经济利益，为肝脏恶性肿瘤和肝包虫病患者提供了治愈的希望。然而现在仍面临着许多挑战：亟需ALT领域的高质量研究，现缺少ALT术式及相关麻醉技术关于手术疗效、长期预后的随机对照试验、前瞻性研究及相关亚组分析；有待构建标准化、规范化的手术流程，此举可能可以增加各肝胆、移植中心ALT手术数量，放宽患者的筛选标准。
所有作者均声明不存在利益冲突
