探讨血管介入治疗在儿童移植肾动脉狭窄(transplantation renal artery stenosis，TRAS)中应用的临床疗效。
回顾性分析2013年1月至2021年9月在郑州大学第一附属医院肾移植科诊断为移植肾动脉狭窄的儿童受者的临床资料，比较血管介入治疗前后及末次随访时的血肌酐水平及移植肾动脉收缩期峰值(peak systolic velocity，PSV)、叶间动脉PSV和峰值流速后比值变化。
238例儿童肾移植受者中6例诊断为TRAS，发生率2.5%，手术时的中位年龄为12岁(9~17岁)，确诊TRAS时的中位时间为术后4个月(1.7~18.0个月)，随访中位时间6.6年(2.5~8.0年)。6例TRAS的儿童受者均经血管介入治疗，其中经皮腔内血管成形(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗5例，经皮血管内支架成形(PTAS)治疗1例。肌酐基础值为(75.2±27.9)μmol/L，确诊TRAS时为(200.8±88.5)μmol/L，较基础值显著升高(P＝0.025)，而经血管介入治疗后1个月时的肌酐下降为(103.8±44.7)μmol/L，至末次随访时肌酐为(98.7±30.2)μmol/L，与基础值比较差异有统计学意义(P＝0.196，P＝0.115)。与血管介入治疗前移植肾动脉吻合口内径(2.6±0.6)mm相比，治疗后24 h时吻合口内径(3.8±0.5)mm和末次随访时的吻合口内径(4.1±0.8)mm均明显增加(P＝0.027)。此外，处理后24 h和末次随访时移植肾动脉PSV为(163±45.0)cm/s和(184.7±80.8)cm/s，峰值流速比为6.5±2.2和5.4±2.0，均较血管介入处理前的(356.5±77.9)cm/s和18.0±5.8明显降低，而叶间叶间动脉PSV均较处理前明显升高(P＝0.024，P＝0.032)。在随访期内，6例TRAS儿童受者的移植肾动脉未再次出现狭窄或血栓等并发症。
PTA或血管支架置入术治疗儿童TRAS在技术上是可行的，经治疗后再狭窄率低，可获得较为满意的中长期临床疗效。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
移植肾动脉狭窄(transplant renal artery stenosis，TRAS)是儿童肾移植术后常见的并发症，影响移植肾的血流动力学，可导致术后难治性高血压和移植肾功能的减退，甚至进展为移植肾功能丧失，降低移植肾的长期存活[1]。既往报道儿童肾移植术后TRAS的发生率为5%~15%[2,3,4]，并且经皮腔内血管成形(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)或经皮血管内支架成形(PTAS)即血管介入治疗作为其一线的治疗方式[5,6]。Patel等[7]研究证实肾移植术后非TRAS受者和经血管介入治疗的TRAS受者的10年移植肾存活率分别为81.4%和92.1%，10年受者存活率分别为84.7%和89.9%，提示了肾移植术后发生TRAS的受者经血管介入治疗后同样获得较理想的中长期受者/移植肾存活率。然而，目前关于肾移植术后TRAS的研究主要集中在成人肾移植群体，关于儿童肾移植术后TRAS的研究未见大样本的报道。本研究回顾性分析郑州大学第一附属医院儿童肾移植术后TRAS受者的临床资料，旨在探讨血管介入治疗在儿童肾移植术后TRAS中应用的临床疗效。
回顾性分析郑州大学第一附属医院2013年1月至2021年9月238例行肾移植手术并在术后确诊TRAS的所有儿童受者(<18岁[8])的临床资料，收集供者的年龄、性别、儿童受者的血压(高血压的诊断参照所在年龄段的P95水平[9])，记录术后诊断TRAS的时间，血管介入治疗前后及末次随访时的肌酐水平及彩色多普勒超声测量的移植肾动脉收缩期峰值和叶间动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)并计算峰值流速后比值(肾动脉PSV/叶间动脉PSV)。
所有儿童受者术前抗供者特异性抗体和淋巴细胞毒试验均为阴性，均采用生物制剂诱导方案和钙调磷酸酶抑制剂+霉酚酸+糖皮质激素的三联免疫抑制剂方案。
儿童受者术后肌酐升高，彩色多普勒超声显示移植肾动脉收缩期峰值≥180 cm/s[10]，移植肾超声造影提示移植肾动脉管腔狭窄≥50%，临床拟诊为有症状的TRAS，此时须进行移植肾动脉血管造影(CT angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊。明确移植肾动脉管腔狭窄≥50%并伴有肌酐升高的儿童受者在DSA引导下进行PTA或PTAS治疗。抗凝治疗：确诊TRAS后，当日开始给予口服拜阿司匹林3~5 mg·kg-1·d-1和氯吡格雷1~2 mg·kg-1·d-1抗凝治疗，血管介入治疗后再给予低分子肝素4 100 IU，2次/d，皮下注射抗凝1周，出院后继续口服拜阿司匹林3~5 mg·kg-1·d-1和氯吡格雷1~2 mg·kg-1·d-1抗凝治疗6个月，6个月后改为口服拜阿司匹林或氯吡格雷继续抗凝6个月。
血管介入治疗术后第1天和1个月及随访的每年常规行移植肾彩色多普勒超声检查。回顾性收集儿童受者随访时的血压和彩色多普勒超声参数。
所有统计数据采用SPSS 21.0分析。结果以中位数(最小值，最大值)或
±s表示，数据经K-S正态性检验，符合正态分布的数据采用配对t检验；不符合正态分布的数据采用配对设计Wilcoxon秩和检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
238例儿童受者中6例(2.5%)经CTA和DSA共同诊断为TRAS，同时给予了PTA治疗，1例经PTA治疗后动脉管腔狭窄未明显改善(管腔狭窄>50%)，进一步给予了PTAS治疗。6例儿童受者中男性4例，女性2例，肾移植手术时的中位年龄为12岁(9~17岁)，吻合方式均为供肾动脉与受者的髂内动脉端端吻合，确诊肾移植术后TRAS时的中位时间为4个月(1.7~18个月)，2例狭窄部位发生在吻合口，4例发生在移植肾动脉主干，随访中位时间6.6年(2.5年~8年)，随访至2021年9月无一例再次行PTA或PTAS治疗。所有供肾均来自死亡器官捐献，供者年龄中位数为3岁(1.5~13.0岁)。在进行PTA或支架置入前，6例受者肌酐升高较基础值(出院时肌酐)升高≥20%，5例受者出现一种降压药物难以控制的高血压，1例受者血压正常。6例受者的其他临床特征详见表1。
6例移植肾动脉狭窄儿童受者经皮腔内血管成形治疗前后彩色多普勒超声参数比较(
±s)
6例移植肾动脉狭窄儿童受者经皮腔内血管成形治疗前后彩色多普勒超声参数比较(±s)
| 时间 | 例数 | 吻合口内径(mm) | PSV肾主动脉(cm/s) | PSV叶间动脉(cm/s) | 峰值流速后比 |
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 6 | 2.6±0.6 | 356.5±77.9 | 20.7±4.5 | 18.0±5.8 |
| 治疗后 | 6 | 3.9±0.4 | 163.0±45.0 | 26.0±5.9 | 6.5±2.2 |
| 末次随访 | 6 | 4.1±0.8 | 184.7±80.8 | 34.3±8.4 | 5.4±2.0 |
| Z/t值a | -2.210 | 7.393 | 3.200 | 6.004 | |
| P1值a | 0.027 | 0.001 | 0.024 | 0.002 | |
| Z/t值b | -2.210 | 4.189 | 2.951 | 4.892 | |
| P2值b | 0.027 | 0.009 | 0.032 | 0.005 |
注：PSV(收缩期峰值流速)；a治疗后与治疗前比较，b末次随访与治疗前比较
6例诊断为TRAS的儿童受者在围手术期内彩色多普勒超声发现移植肾动脉收缩期峰值≥180 cm/s，但移植肾功能恢复顺利，出院时肌酐为(75.2±27.9)μmol/L，确诊TRAS时的肌酐为(200.8±88.5)μmol/L，较基础值显著升高(t＝3.178，P＝0.025)，而经PTA或支架置入术治疗后1个月时的肌酐下降为(103.8±44.7)μmol/L(t＝1.493，P＝0.196)，至末次随访时肌酐为(98.7±30.2)μmol/L(t＝1.907，P＝0.115)。与治疗前彩色多普勒检查时的移植肾动脉吻合口内径(2.6±0.6)mm相比，经PTA或PTAS置入治疗后24 h时吻合口内径(3.9± 0.4)mm和末次随访时的吻合口内径(4.1±0.8)mm均较治疗前明显改善(均为Z＝-2.21，P＝0.027，图1)。处理前、处理后24 h和末次随访时移植肾动脉PSV分别为(356.5±77.9)cm/s、(163±45.0)cm/s和(184.7±80.8)cm/s；叶间动脉PSV分别为(20.7±4.5)cm/s、(26.0±5.9)cm/s和(34.3±8.4)cm/s；峰值流速后比分别为18.0±5.8、6.5±2.2和5.4±2.0。与血管介入处理前移植肾动脉PSV比较，处理后24 h和末次随访时移植肾动脉PSV均较处理前明显减小(t＝7.393，P＝0.001；t＝4.189，P＝0.009)；与处理前叶间动脉PSV比较，处理后24 h和末次随访时叶间动脉PSV均较处理前明显升高(t＝3.200，P＝0.024；t＝2.951，P＝0.032)；与处理前峰值流速后比进行比较，处理后24 h和末次随访时峰值流速后比均较处理前明显减小(t＝6.004，P＝0.002；t＝4.892，P＝0.005，表1)。随访至2021年9月，6例诊断为TRAS的儿童受者未出现再次狭窄或血栓等并发症。
本研究中有6例儿童肾移植术后发生了经血管造影证实的TRAS，5例仅给予PTA治疗，1例经PTA治疗后，移植肾动脉主干管腔狭窄未明显改善，进一步给予了PTAS治疗。6例TRAS儿童受者最短随访2.5年，最长随访8年，经血管介入治疗后均获得了较为理想的中长期疗效。末次随访的肌酐水平虽较出院时有所升高，但是考虑到儿童受者年龄和体重的增加，肌酐水平仍处于可接受的范围。
既往的研究认为儿童肾移植术后早期和晚期均可发生TRAS，并且早期的发生常常与外科吻合技术相关[11,12]。在Repetto等[11]和Ghirardo等[12]团队的研究中，术后发生TRAS的中位时间时分别为术后6个月和术后7.5个月，而本研究中发生TRAS的中位时间术后4个月，5例发生在术后6个月内，与既往研究结果基本一致，提示了儿童肾移植术后TRAS的发生主要在术后早期。术后新发高血压或血压较前明显升高也是儿童肾移植术后发生TRAS的特征性表现[11,12]。在本研究中，5例儿童受者诊断TRAS时，需要≥2种的降压药物控制血压，而未发生TRAS的肾移植受者既往研究证实仅需要服用1种降压药物即可控制血压[12]。此外，本研究中儿童肾移植术后TRAS的发生率仅为2.5%，低于既往的研究[2,3,4]，可能与本中心采用较大的供肾动脉瓣(距供肾动脉开口3 mm左右)与纵行劈开的髂内动脉端端吻合有关。
尽管血管造影是诊断移植肾动脉狭窄的金标准[13]，考虑到血管造影剂可能造成急性移植肾功能减退，此方法并非临床医师首选。彩色多普勒超声是目前发现移植肾血管并发症的最简单、有效且非侵入性的检查手段，尤其在移植肾动脉的血流动力学的监测中起到重要作用。然而，既往的研究表明把移植肾动脉收缩期峰值>180 cm/s作为诊断TRAS的阈值存在大量的假阳性[14]，因而有学者提出当肾移植术后发生TRAS时肾动脉收缩期峰值升高而叶间动脉收缩期峰值降低，其比值即峰值流速后比值可作为诊断TRAS的指标[15,16]，当峰值流速后比>13时，诊断敏感性和特异性指标为100%，当峰值流速后比>9.1时，诊断TRAS的敏感性为87.5%，特异性为76.1%。在本研究中，6例经血管造影证实的TRAS受者，经过血管介入治疗处理24 h后，其移植肾动脉PSV从处理前的(356.5±77.9)cm/s显著降为(163.0±45.0)cm/s；而叶间动脉PSV从处理前(20.7±4.5)cm/s明显升高至(26.0±5.9)cm/s。在血管介入处理前，除1例受者的峰值流速后比为12.2外，余5例均>13，6例均>9.1；除1例受者处理后的峰值流速后比为10.3外，其余均<9.1，末次随访时的结果与处理后的结果类似，提示了峰值流速后比>9.1可作为诊断术后TRAS的阈值，特别是当峰值流速后比>13时，更应该考虑为需要临床干预的TRAS。
PTA和PTAS作为TRAS治疗的一线方法，除了能改善或治愈儿童受者因TRAS所致的药物难以控制的高血压，同时也能及时改善儿童受者移植肾功能。在本研究中5例受者术前存在一种降压药物难以控制的高血压和不同程度的移植肾功能减退，经PTA或PTAS治疗后1个月后，5例受者血压均恢复正常，移植肾功能较处理前明显改善，从处理前的血肌酐(200.8±88.5)μmol/L降至处理后1个月时的(103.8±44.7)μmol/L，至末次随访时血肌酐为(98.7±30.2)μmol/L，提示了肾移植术后诊断TRAS的儿童受者经PTA或PTAS治疗后均可获得满意的中长期疗效。
此外，评价PTA和PTAS临床疗效的方法还包括移植肾动脉的再狭窄率。既往报道血管成形术再狭窄率高达21%~35%[17,18,19,20]，在本研究中，经PTA治疗或支架置入治疗后，6例TRAS儿童受者的移植肾动脉均未出现再狭窄。除儿童受者在PTA或支架置入治疗后长期口服抗凝剂外，伴随着移植肾发育而增大的吻合口内径也是其移植肾动脉未出现再狭窄的重要原因之一，增加的移植肾动脉内径可明显改善移植肾的血流动力学，此与成人的移植肾动脉狭窄有着显著区别。
本研究的局限性：本研究是一项小样本的回顾性分析研究，而且术后肌酐稳定而彩色多普勒超声发现移植肾动脉流速增快的儿童受者并未行血管造影检查以明确是否存在TRAS，可能低估了儿童术后TRAS的发病率。
总之，本研究结果提示了PTA或支架置入术治疗儿童TRAS是安全有效的，可获得较为满意的中长期疗效。
所有作者声明无利益冲突
