(1)乙型肝炎表面抗原阴性、乙型肝炎核心抗体阳性供者

美国器官获取和移植网络(OPTN)要求对供者进行乙型病毒性肝炎感染检查的项目有乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎核心抗体(HBcAb)、乙型肝炎表面抗体(HBsAb)和HBV DNA^[2]。HBsAg阳性表明现状感染，在这种情况下HBV可以通过任何器官或组织传播。HBsAg阴性而HBcAb阳性往往意味着病原体已被清除，这些供者在适当的干预下可行器官捐赠，应用于肺移植的乙型病毒性肝炎供者中大多数属于此类。Hartwig等^[4]报道了29例HBcAb阴性受者接受了来自HBsAg阴性、HBcAb阳性供者供肺(HB组)的病例，HB组与非HB组(接受HBcAb阴性供者器官受者)术后1年存活率分别为83%与82%。HB组所有受者在术前均完成乙型病毒性肝炎疫苗接种，在随访期间，HB组所有受者未出现肝炎症状，且HBV DNA与HBcAb均为阴性。因此，作者认为既往接种过乙型病毒性肝炎疫苗的受者可以安全接受HBcAb阳性供者的器官。该观点也于2009年被一项回顾性研究所证实^[5]，数据表明，在控制年龄、性别和个体疾病严重程度等混杂因素后，HBcAb阳性供者并不影响肺移植/心肺移植受者1年存活率与5年存活率。肝移植的临床实践表明，HBcAb阳性供者很容易导致HBV传播，严重影响受者术后存活率^[6]。而除肝移植外，HBcAb阳性供者导致乙型病毒性肝炎传播的风险却比较低^[7]。

关于使用HBcAb阳性、HBsAg阴性供者行肺移植时是否应对受者进行预防性抗病毒治疗，有研究评估了拉米夫定的保护效果^[8]。该研究中，7例接受了HBcAb阳性供肺的受者术后服用拉米夫定预防12个月，尽管不清楚这些受者行移植术前乙型病毒性肝炎血清标志物及疫苗接种情况，但至随访结束仍没有受者出现供者来源的感染迹象。亦有研究证实移植前成功接种乙型病毒性肝炎疫苗且HBsAb滴度>10 IU/L对接受HBcAb阳性供肾的受者具有保护作用^[9]。在肝移植中，预防性治疗[拉米夫定和/或乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)]能将无HBV免疫受者(HBsAb阴性)的感染发生率从58%降至11%^[6]；虽然恩替卡韦和阿德福韦等强效核苷类似物在治疗慢性乙型病毒性肝炎中逐渐取代拉米夫定，但在HBcAb阳性供者的器官移植受者中，拉米夫定仍是有效且最具经济性的预防性治疗药物^[10]；单独使用HBIG或在抗病毒基础上加用HBIG的保护效果并无明显增加^[11]。

(2)HBsAg阳性供者

相比之下，研究HBsAg阳性供者的报道较少。乙型病毒性肝炎低流行地区一般不考虑使用HBsAg阳性供者的器官，而有指南建议，某些特殊情况下，在合理使用HBIG及抗病毒预防治疗时可考虑使用HBsAg阳性供者的器官^[12]。拉米夫定、恩替卡韦、替诺福韦等抗病毒药物的合理使用对接受HBsAg阳性器官的受者十分有益^[13]。在肺移植领域，Belga等^[14]第一次报道了使用HBsAg阳性供者成功进行肺移植的案例。受者是特发性肺纤维化患者，HBsAg、HBsAb及HBcAb均为阴性，于手术前、后1周接受了HBIG治疗，并于术后即刻服用恩替卡韦。术后12个月的血清学检查显示HBsAb阳性，但HBsAg与HBV DNA均为阴性，肝、肺功能正常。按计划该受者还将终生服用恩替卡韦。这些结果初步证实了HBsAg阳性供者应用于肺移植的可行性。此外，台湾一研究小组还报道了许多使用HBsAg阳性供者心脏进行移植的案例^[15]。在至少36例接受HBsAg阳性供心的受者中有2例HBsAg转阳，令人振奋的是，23例HBsAb阳性受者未观察到HBV传播。在肝移植领域，HBsAg阳性供肝多考虑用于HBsAb阳性且滴度≥10 IU/ml的受者，且需仔细评估供肝功能^[16]。

对接受HBsAg阳性供者器官受者的管理中，预防性抗病毒治疗的有效性依然在肝移植和肾移植中得到证实^[17,18]。亦有少量数据表明，移植前的有效疫苗接种和移植后的HBIG注射可以防止HBV从HBsAg阳性供者器官传播^[19]。目前尚没有研究评估移植后监测HBV传播的最佳频率和监测指标。HBV的传播时间具有很大不确定性，有的甚至到术后5年才出现^[20]，因此及时准确识别乙型病毒性肝炎传播有很大难度。对于接受HBcAb阳性供肝的受者，大多数研究的监测频率为：术后第1年每1~3个月监测1次，1年后每3~6个月监测1次。

(1)丙型肝炎病毒的检测方法

针对丙型肝炎病毒的筛查项目有HCV抗体与HCV RNA。HCV RNA阳性伴或不伴HCV抗体阳性均表明体内有活性HCV，但HCV RNA阴性并不能排除HCV感染，尚需查看HCV抗体结果。HCV抗体阳性、HCV RNA阴性表示曾经感染过丙型肝炎病毒，但病毒已经被清除，处于一种非活动状态或病毒载量低于核酸检测阈值的活跃感染阶段^[21]。HCV RNA阳性供者几乎都会传染给受者，但直接抗病毒药物的出现有望打破这一现状^[22]。

(2)丙型肝炎供者的应用

有两项研究初步证实了直接抗病毒药物治疗的有效性。EXPANDER-1试验表明在移植后立即开始12周以上的直接抗病毒药物治疗，受者没有出现药物相关不良反应，也未检测到HCV RNA^[23]。紧随的THINKER试验中，所有受者在接受基因1型HCV阳性供肾之后进行了12-16周的直接抗病毒药物治疗，也都达到了治愈标准^[24]。基于以上结果，Woolley等^[25]开展了HCV阳性供者器官应用于心肺移植的临床试验。共有44例受者(36例肺移植和8例心脏移植)接受了HCV阳性供者的器官，受者在移植术后数小时内开始使用索非布韦及维帕他韦并持续4周，至文献报道时随访中位时间为284天，其中35例随访时间超过6个月。期间进行了严密的HCV RNA、抗体和肝功能监测，发现受者的病毒载量与供者的病毒载量成正比，但HCV RNA都在2~3周内转为阴性。药物不良反应事件发生率也不高，仅有2例受者术后30天内肝酶>正常值上限3倍。据报道，2016年至2019年美国器官共享网络中所有接受HCV阳性供肺受者的Kaplan-Meier生存分析显示：接受HCV RNA阳性供肺者与接受HCV RNA阴性供肺者的存活率差异无统计学意义(P＝0.56)，气道破裂(P＝0.629)、急性排斥反应(P>0.999)和再次插管的发生率(P＝0.304)差异均无统计学意义。在平均395天的随访期内，63例接受HCV RNA阳性供肺受者发生血清学转化，14例出现病毒血症。血清转化者的1年死亡率为6.0%，与非血清转化者和HCV阴性供肺者的死亡率相当(分别为14.0%、13.2%)^[26]。

虽然以上数据表明，与非HCV供者相比，HCV阳性供者器官的受者也展现出了较低的药物不良反应发生率与良好的短期存活率，但目前仍缺乏这些受者长期随访时HCV传播的数据及大样本的直接抗病毒药物疗效评估。目前该领域仍需要探索的问题有诸如如何在肾功能受损的HCV受者中安全使用直接抗病毒药物^[27]、不同HCV基因型对直接抗病毒药物治疗的反应差异及影响疗效的因素等。此外，有研究尝试在移植前对HCV阳性供者的器官进行体外治疗，初步显示出了一定疗效^[28]。

对于使用丙型肝炎供者器官术后的免疫抑制方案，因糖皮质激素能促进丙型肝炎病毒复制，进而促进肝纤维化，需减少糖皮质激素的使用^[29]。在肝移植领域，有研究表明部分肝移植受者在术后不使用免疫抑制药物的情况下仍能长时间维持稳定的移植物功能，感染HCV的受者也可以实现免疫抑制撤退，这可能与HCV改变肝脏的免疫微环境有关^[30]。

梅毒是由苍白螺旋体感染引起的一种慢性、全身性、系统性疾病，主要通过性接触传播。OPTN^[2]也要求对所有供者进行梅毒螺旋体筛检，传统的筛检方法是先进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验，再行梅毒螺旋体抗原血清学试验。但近来"反向检测"方法逐渐成为主流：先进行梅毒螺旋体特异性抗体试验(TP-EIA)，若TP-EIA阳性则经非梅毒螺旋体抗原血清学试验[如快速血浆反应素环状卡片试验，快速血浆反应素试验(RPR)]再次确认阳性结果，当RPR试验阴性时则进行梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)；若RPR与TPPA均为阴性，应继续进行检测，如荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)。第二步或第三步呈阳性时则可确诊^[31]。据估计，器官捐献者梅毒感染的发生率约为0.15%^[2]。

理论上梅毒能通过器官移植传播，但文献报道的相关病例却很少，当前大多数学者认为梅毒并非器官捐献的禁忌证^[32]。Steinmann等^[33]报道了1例梅毒患者作为肺移植供者的病例，供者检验结果显示梅毒既往感染，其受者自移植后第1天开始每天静脉注射青霉素3次，连续注射了10天。虽然在移植后第29天免疫印迹检测到梅毒螺旋体特异性IgG抗体，但受者未出现梅毒感染的临床症状，且在长期随访过程中恢复良好，移植肺功能正常。关于随访过程出现的梅毒特异性IgG血清转换，研究人员推测这很可能是过继免疫转移导致的结果。另有文献记载梅毒供者在肾移植与肝移植中的临床实践^[34,35]。另有1例肝移植受者因对青霉素过敏而改服多西环素，28 d的预防性治疗使得TPPA滴度在第6个月时下降至1：80，肝功能稳定，说明预防性抗梅毒螺旋体治疗是有效的^[34]。预防性抗生素治疗阻断梅毒传播的可靠性也在心脏移植中得到证实^[35]。

以上病例报告表明，当发现供者存在梅毒感染时，对受者的术后治疗可以有效预防或控制梅毒传播。然而二期梅毒可能会出现菌血症，这会波及许多脏器，因此应谨慎处理二期梅毒供者。鉴于移植术后应用免疫抑制剂，需在移植术后1年内对受者进行多次血清学监测。

近年来的体外肺灌注研究发现，感染的供肺在经体外高剂量抗菌治疗后，可降低支气管肺泡灌洗细菌计数和内毒素含量，改善肺功能^[36]。此外，体外肺灌注技术还能通过滴注溶栓、抗胰蛋白酶、腺苷受体激动剂、β₂受体激动剂等药物，减少供肺缺血再灌注损伤并改善术后肺功能，有望提高出现梅毒菌血症、循环停止、胃内容物及其他原因造成损伤的供肺使用率，成为扩大肺供体池的有效方法^[37]。

扩大标准供者利用逐渐合法化，使用高风险供体器官是移植领域的必然趋势。尽管各中心积极完善供(受)者筛查方案、为围手术期供(受)者使用预防/治疗性抗生素等，有时仍不能阻止供体来源的感染。为减少乙型病毒性肝炎供者供肺肺移植中HBV的传播，建议：①所有肺移植候选者都应接受HBV检测(HBsAg、HBsAb和HBcAb)，以评估风险并指导后续治疗。②移植前建议对所有无乙型病毒性肝炎免疫(HBsAb阴性)的肺移植候选者接种乙型病毒性肝炎疫苗；移植后若条件允许也建议对所有无乙型病毒性肝炎免疫移植受者进行乙型病毒性肝炎疫苗接种。③不论供者是否感染，慢性HBV感染受者应按照现有指南进行治疗；供者为HBsAg阴性、HBcAb阳性时，平衡利弊并获得受者知情同意后可考虑移植。④受者出现肝炎临床表现或检测到HBV DNA、HBsAg或HBcAb时应警惕乙型病毒性肝炎传播。⑤对于HBV易感受者(HBcAb阴性、HBsAb阴性)应进行预防性抗病毒治疗，拉米夫定为首选药物，不推荐使用HBIG，而有乙型病毒性肝炎免疫力者(HBcAb阳性或HBsAb阳性)可不使用抗病毒药物。⑥HBsAg阳性供者应排除严重供肝疾病，建议所有受者终生使用恩替卡韦或替诺福韦，若HBsAb滴度<100 IU/L需考虑使用HBIG。⑦术后第1年每3个月监测HBV DNA(联合或不联合HBsAg)一次，若供者HBsAg阳性则手术1年后继续每3~6个月监测一次。

直接抗病毒药物治疗的最佳时机、给药途径和疗程仍存在争议，但推荐为接受HCV阳性供者供肺者提供预防性直接抗病毒药物治疗，减少糖皮质激素使用，根据HCV基因型、肾功能和与免疫抑制药物的相互作用等合理选择直接抗病毒药物方案，并进行严密随访、监测病毒载量、适时调整直接抗病毒药物方案，以减少直接抗病毒药物对移植器官的影响。对于使用梅毒供者供肺进行肺移植建议：①按相关指南对供者进行多种梅毒血清学检测，若供者在移植前确诊，应及时对器官捐献者进行抗梅毒治疗。②受者应在移植后及时接受预防性抗生素治疗，推荐的药物是苄星青霉素。

以上建议是基于对现有证据的分析总结而来，但尚需大量的研究进一步证实各种情况下乙型病毒性肝炎、丙型肝炎、梅毒供者器官的安全性。同时当前的文献报道对肝炎与梅毒传播的辨识度较低且多为选择性报道，应建立并完善相关上报制度，及时共享信息，促进预防与处理供者来源的感染相关研究，以指导器官移植团队循证筛选供者和管理受者。