探究通过人工血管置换术治疗肾移植术中髂外动脉夹层的临床效果。
选取2015年1月至2021年5月西安交通大学第一附属医院肾移植科应用人工血管置换术治疗肾移植术中髂外动脉夹层4例，男性3例，女性1例，年龄28~55岁。4例肾移植受者均为术中突发髂外动脉夹层，拆除血管缝合线发现动脉内膜剥脱堵塞髂外动脉3例，堵塞移植肾动脉1例，使用膨体聚四氟乙烯(ePTFE)制成的人工血管，行髂外动脉的人工血管置换术。4例受者移植肾行二次灌注，改与髂内动脉吻合。
1例受者术后1周肾功血肌酐恢复正常，2例发生移植肾功能延迟恢复，1例发生移植肾功能延迟合并急性排斥反应，给予血液透析治疗，术后2~3周血肌酐恢复正常。随访时间0.5~5.0年，移植肾功能稳定，术侧下肢血供及皮温正常，活动有力自如。
肾移植术中髂外动脉血管夹层发生率不高，但病情进展迅速且凶险，如不及时处理后果严重，通过人工血管置换术治疗肾移植术中髂外动脉夹层可取得比较满意的临床效果。
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肾移植是目前公认的治疗终末期肾病的最有效方法，然而肾移植术中髂外动脉夹层仍是最严重的外科并发症之一，其发病迅猛凶险、破坏严重，不仅会造成移植肾功能损害，增加移植肾丢失风险，影响术侧下肢血供，夹层破裂导致出血性休克，严重者甚至危及生命[1,2]。西安交通大学第一附属医院肾移植科通过人工血管置换术治疗肾移植术中髂外动脉夹层4例，取得较好的临床效果。本文通过总结经验为肾移植相关血管并发症处理提供一种思路和应急方案。
2015年1月至2021年5月西安交通大学第一附属医院肾移植科共完成肾移植术2 065例，期间术中发生髂外动脉夹层者4例，均为死亡器官捐献肾移植术，其中男性3例，女性1例，年龄(48.55±9.25)岁，范围28~55岁，体重(67.2±8.77)kg，范围62.5~77.2 kg。原发病为糖尿病肾病1例，高血压肾病1例，慢性肾小球肾炎2例，透析时间(3.82±1.65)年，范围2.0~4.5年，均伴有高血压病史(7.5±1.82)年，范围5~10年，术前肾功能血肌酐为(855.22±123.25)μmol/L。术前均按照肾移植诊疗规范完成相关评估检查，未见明显手术禁忌证。
术中髂外动脉夹层肉眼最直观表现为移植肾突然质地变软，颜色苍白或花斑，触诊移植肾动脉搏动减弱或消失，髂外动脉搏动可能减弱或不变，部分血管颜色可能呈暗红色，也可以通过术中超声协助诊断。本研究4例受者均表现为术中突然出现移植肾质地变软、尿量减少，3例移植肾动脉搏动减弱，1例消失，其中2例出现髂外动脉搏动减弱。
4例肾移植术均采用常规动脉阻断钳阻断髂外动脉，连续外翻式血管缝合。出现髂外动脉夹层后同法依次阻断髂外动脉和髂外静脉，迅速拆除移植肾动静脉吻合线，将移植肾移至修肾台，用高渗枸橼酸盐嘌呤溶液(HCA)二次灌注至肾脏颜色苍白，放入冰水冷保存，并用肝素盐水冲洗髂外动静脉管腔至完全清亮。
完全剪除发生夹层段血管，仔细修整血管切缘尽量保证齐整、内膜完好，测量髂外动脉缺损段长度，选用口径相符、长度适宜的人工血管(建议长度比剪除缺损段长约1~2 cm，减少血管张力)，该产品由膨体聚四氟乙烯(ePTFE)制成，与髂外动脉两端连续外翻吻合，开放髂外动脉血流后应严密监测同侧下肢足背动脉搏动及皮温(图1)。
分离出髂内动脉，行移植肾动脉与髂内动脉端端吻合，移植肾静脉与髂外静脉二次吻合，其他手术步骤与常规肾移植手术相同。
4例受者均为移植术中突发髂外动脉夹层，行髂外动脉人工血管置管术，并改行移植肾动脉与髂内动脉吻合，手术时间>5 h。围手术期并发症：移植肾功能延迟恢复(DGF)2例，DGF合并急性排斥反应1例，移植肾功能正常恢复1例，术后3个月复查髂动脉CT血管造影无异常(图2)。移植肾功能血肌酐值恢复时间7~21 d，平均(15.2±4.63)d(图3)。随访时间0.5~5.0年，移植肾功能稳定，术侧下肢血供及皮温正常，活动有力自如。
21世纪是器官移植的时代，作为"医学之巅"的器官移植是目前公认的治疗终末期器官衰竭的最有效方法[3]，其中肾移植是开展最早、例数最多、成功率最高的器官移植，移植肾1年存活率已提高到95%以上[4]。近年来，随着供、受者评估、器官获取、肾脏移植、血管吻合等技术的不断进步，肾移植相关血管并发症发病率有所下降。肾移植相关血管并发症[5]主要包括动脉夹层(髂内、外动脉，移植肾动脉)、肾动脉假性动脉瘤、肾动静脉吻合口狭窄、破裂或血栓等，数字减影血管造影(DSA)是诊断血管并发症的金标准[6]，同时应与急性排斥反应、药物性肾损害、肾后性梗阻等鉴别。髂外动脉夹层是一种发病率不高又不得不引起足够重视的严重血管并发症。髂外动脉夹层是在原发病、动脉粥样硬化、高血压、血管损伤、外科操作[7,8]等基础上导致动脉壁内膜变性、动脉壁剪切力增加[9]，最终内膜和中膜的分离，血液进入之间流动。有文献报道其发生率为0.3%[10]，常发生于肾移植术中或术后几天至几个月不等。术中一旦明确诊断或高度怀疑髂外动脉夹层，应当机立断、迅速做出处理，尽量减少夹层进一步进展，保护移植肾及下肢血供。关于肾移植术中髂外动脉夹层的治疗方式尚无定论，目前主要包括人工血管置换、介入治疗、供者动脉移植等[11]。人工血管置换术适用于术中突发的、严重的髂外动脉夹层，能够快速、高效地解决夹层问题，但费用相对高昂；介入治疗多用于术后出现的髂外动脉夹层，创伤小、安全性较高，技术难点在于区分真假腔及进入真腔[12]，主要缺点为造影剂肾毒性、动脉穿刺损伤等[13]；供者动脉移植术适应证与人工血管置换术类似，组织相容性更好，但需获取器官时预留口径相同的血管或建有血管库的移植单位。
对于术中髂外动脉夹层是否行人工血管置换需要评估分层程度：(1)若术中分层情况严重，则直接行人工血管置换。本研究4例肾移植受者均为术中突发髂外动脉夹层，夹层位置起点：3例为髂外动脉近心端钳夹处，1例为髂外动脉手术切口处，夹层长度(术中估算)分别为4.0、3.5、3.5、2.5 cm，其中动脉内膜剥脱堵塞或部分阻塞髂外动脉3例，堵塞移植肾动脉1例，分层情况严重；(2)术中分层情况不严重，可直接缝合剥脱内膜，再次行髂外动脉与移植肾动脉吻合，但仍有再次动脉夹层可能，因此我们建议全层缝合髂外动脉切口，改为髂内动脉吻合。移植术中突发髂外动脉夹层的常见病因主要包括：(1)受者自身血管条件差，这是最主要的诱因之一，常见于高龄、糖尿病史、冠心病史、高血压史、感染、血管先天性发育畸形等；(2)创伤性因素，外伤病史；(3)医源性因素，既往手术史，术中损伤血管，血管吻合技术欠佳，未能全层缝合，留有间隙。本研究4例受者发生髂外动脉夹层的原因总结为基础病、高血压及透析时间长、术中损伤等。所谓"防患于未然"，为减少髂外动脉夹层出现，重点在于预防，具体措施如下：(1)术前应对髂内、外动脉血管情况做充分评估，比如髂动脉CT血管造影、血管超声、磁共振血管成像等，尤以CT血管造影效果最佳；(2)对于术前可能存在发生动脉夹层高危因素者，应回避该段血管，选择条件更好的动脉，并且避免术中直接使用血管钳钳夹动脉；(3)精细操作，保证每一针全层缝合；(4)对于血管吻合前已有明显分层者，可先用6-0血管吻合线固定剥脱内膜的残端，以免形成活瓣造成夹层。
本研究发生术中髂外动脉夹层者4例，发生率为0.19%，与文献报道基本一致[10]，均应用人工血管置换术治疗。1例受者术后1周血肌酐恢复正常，3例出现DGF，考虑移植肾缺血再灌注损伤有关[14]，行血液透析治疗，术后2~3周血肌酐恢复正常。人工血管在器官移植中的使用仍有一些争议点，可能出现乙状结肠穿孔[15]、增加血栓形成风险[16]等，本研究中4例受者未出现与之相关并发症，我们建议围手术期使用小剂量低分子肝素1 000~2 000 IU，1次/d，连续5~7 d，出院后若无用药禁忌建议长期口服阿司匹林100 mg，1次/d，期间严密监测引流量、血常规、凝血功能、皮肤黏膜有无出血点等。
尽管肾移植术中髂外动脉夹层发生率不高，但病情进展迅速且后果严重，常导致移植肾功能受损或丢失，甚至危及生命，因此及时发现、明确诊断、果断处理是救治成功的关键。本研究4例肾移植受者获得良好的治疗效果，随访时间均在半年以上，未出现与之相关并发症，移植肾功能正常，证明人工血管置换术可作为术中血管变异的应急处理方案。我们建议充分术前评估、合理选择血管段、术中操作轻柔、提高血管缝合技术等可预防或减少此类血管并发症的发生。目前关于术中髂外动脉夹层人工血管置换术相关研究不多，且多为个案报道，样本量较少，无法对相关危险因素、远期移植肾存活率及并发症等进一步统计学分析，故仍需长期随访评估预后。
所有作者声明无利益冲突
