心脏移植目前仍然是治疗终末期心力衰竭最有效的措施。尽管在过去的40年里，心脏移植受者的围手术期护理有了显著改善，心脏移植术后的存活率有所提高，但原发性移植物功能不全(primary graft dysfunction，PGD)仍然是心脏移植术后早期死亡的主要原因^[1]。本文旨在对心脏移植术后PGD风险因素、预防及治疗等问题进行简要的述评。

PGD定义为心脏移植术后24 h内发生的原因不明的单心室或双心室功能障碍，无法满足移植后即刻的循环需求，并排除了已知继发因素如超急性排斥反应、肺动脉高压、手术并发症等。PGD总体发病率为10%~36%，与多种危险因素密切相关^[1]。总结本期约稿的心脏移植相关数据及以往临床数据，发现PGD风险因素主要涉及供者维护、供心保存及运输、受者病情以及手术操作过程等多个环节。

具体风险因素包括供者因素、移植物因素、受者因素和手术操作过程。

PGD与多种风险因素的累积影响密切相关，供者和受者之间的仔细匹配对于最大限度地降低PGD风险至关重要。不幸的是，移植的后勤保障有时决定了不利的风险因素相互作用是无法避免的。虽然一些风险因素例如供者和受者年龄是不可改变的，其他风险因素，如脑死亡后或器官获取和保存过程中持续的供体心脏缺血-再灌注损伤是可以进行一定干预和治疗的。针对上述风险因素，在预防方面的主要措施包括：早期供者管理(使用血管加压素维持供者灌注；使用甲泼尼龙治疗，减少肺损伤及水肿、降低肺毛细血管楔压以及DBD的总体炎症效应)；供心保存管理(对于边缘供心，可使用机械灌注技术保存)；供心再灌注管理(移植手术中，可使用连续的冷血心脏停搏液灌注心脏，然后控制性灌注温血，从而减轻再灌注损伤)。

目前PGD治疗主要以药物(血管升压药和正性肌力药)和MCS为主。对于轻度至中度PGD受者，通常给予血管升压药以及正性肌力药治疗。进一步的辅助治疗包括吸入一氧化氮或静脉给予前列腺素治疗，减小肺血管阻力^[13]。左西孟旦可能是一种新型的PGD药物治疗方法，可以减少MCS的使用^[14]。当药物治疗无法改善血流动力学到足够的器官灌注水平时，则需要及时实施MCS治疗。常用的MCS设备包括主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、心室辅助装置(ventricular assist device，VAD)和体外膜氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)，其中以ECMO治疗效果最佳^[15]。然而，目前的证据因其有限的样本量而受到极大限制，治疗PGD的最佳MCS选择应由外科医师根据机构规程和心肺功能障碍程度来决定。无论哪种方式，建议尽早转为ECMO支持，以防止长期血流动力学不稳定和多器官衰竭的发生。最后，难治性PGD没有合并多器官功能障碍的情况下，还可以考虑紧急重新移植。

危重病和MCS的融合为重度PGD受者带来了独特的免疫治疗挑战。由于PGD反映了非免疫性移植物损伤，其存在不应考虑调整诱导免疫抑制的阈值。然而，患有严重PGD的心脏移植受者通常需要插管，并且需要许多留置管路和套管，增加了术后感染的风险。因此，重度PGD受者在没有免疫学风险的情况下，通常应避免诱导治疗。当前，还没有研究表明PGD或VA-ECMO支持会影响常用药物例如胸腺细胞免疫球蛋白和巴利昔单抗的剂量或反应。因此，建议临床医师在决定重度PGD受者的诱导治疗时，应遵循其中心的标准方案。

免疫维持治疗是心脏移植术后另一重要环节，常用药物包括钙调磷酸酶抑制剂(CNI)、细胞周期抑制剂和类固醇。重度PGD的生理学和VA-ECMO支持为CNI治疗带来了独特的挑战。这些危重受者发生血流动力学不稳定、容量状态紊乱、全身炎症、器官功能障碍和血清蛋白水平波动，所有这些都可能降低他克莫司清除率^[16]。VA-ECMO支持增加了另一层复杂性，因为它通过多种机制改变药物的全身暴露，包括回路的药物隔离、分布容积增加和药物清除率降低等^[17]。近期，一项研究探索了他克莫司给药需求与VA-ECMO支持下重度PGD之间的关系。研究者发现重度PGD受者他克莫司的中位治疗剂量为0.08 mg·kg^－1·d^－1，而非PGD受者为0.12 mg·kg^－1·d^－1，两组受者他克莫司治疗剂量差异具有统计学意义^[18]。鉴于这些研究结果，建议在术后早期使用较低的他克莫司初始剂量，以避免药物暴露过量和药物不良事件发生。此外，考虑到上述危重疾病和VA-ECMO循环可能扰乱他克莫司的药代动力学，建议在移植后早期使用静脉途径给予他克莫司。通常在手术后24 h内以0.01 mg·kg^－1·d^－1的剂量开始持续泵入，并在术后1周内缓慢调整至治疗水平。关于其他维持免疫抑制药物例如吗替麦考酚酯、泼尼松，目前没有关于PGD或VA-ECMO对药物剂量或反应影响的数据。因此，在这种情况下主张遵循这些药物的常规术后方案。

PGD仍然是心脏移植术后早期死亡的主要原因。PGD的病理生理学机制复杂，与多种因素密切相关。目前，支持疗法仍然是PGD治疗的主要手段。随着心死亡器官捐献供者心脏移植的出现，严重PGD的发生率可能会增加。因此，需要进一步的研究以阐明PGD的病理生理学机制，发现其相关风险因素以及潜在的生物标志物。此外，还需要进行样本量更大的多中心研究，以优化PGD管理策略，制定PGD管理指南。