公民逝世后器官捐献是器官移植器官来源的根本途径，但捐献数量不足所导致的器官短缺是目前最突出的问题。在等级医院评审标准中纳入人体器官捐献与移植相关指标，有利于国家政策的落实，实现人体器官捐献数量的大幅增长，满足移植就医需求，促进移植事业发展和移植质量的提升，提高整体医疗水平。中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会基于国家卫生健康委员会《三级医院评审标准(2022年版)》及《肝脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)》《肾脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)》《心脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版》《肺脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版》等国家文件精神和要求，在国家卫生健康委员会医政司的指导下，组织全国专家制定了等级医院评审人体器官捐献与移植技术评价标准专家共识，供各省、自治区、直辖市卫生健康委员会在制定评审标准和评审过程中参考。
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器官移植是挽救终末期器官功能衰竭患者生命最有效的治疗方法，但器官短缺是全球器官移植面临的最大问题，器官来源远不能满足广大器官功能衰竭患者对于移植的医疗需求。根据中国人体器官分配与共享计算机系统(China Organ Transplant Response System，COTRS)和《中国器官移植发展报告(2021)》数据，我国2021年器官移植等待者为118 924例，但公民逝世后器官捐献(donation after citizen's death，DCD)仅5 272例，实施器官移植总数仅19 326例(包括活体亲属捐献器官移植)[1]。器官短缺是制约器官移植发展最主要的瓶颈，只有解决了器官来源问题，器官移植学科才能发展，才可能最大限度的满足移植就医需求[2,3]。国家卫生健康委员会要求各级医院积极开展器官捐献，在等级医院评审中纳入人体器官捐献相关指标和器官移植医疗技术质量控制指标，以期实现人体器官捐献数量的大幅度增长，促进我国器官移植事业的发展，实现器官移植数量规模和质量提升的发展，满足移植就医需求，从而达到由移植大国向移植强国发展的目标。通过器官移植这一具有代表性医疗技术的发展，提高我国整体医疗技术水平。
根据国家卫生健康委员会《三级医院评审标准(2022年版)》[4]第五章"重点医疗技术临床应用质量控制指标"纳入评审内容的要求，以及《肝脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)》《肾脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)》《心脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)》《肺脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)》[5]，在国家卫生健康委员会医政司的指导下，中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织全国专家根据国家政策要求、我国DCD和移植工作的特点，以正确导向各级医院积极开展器官捐献工作，促进移植事业发展、提升器官移植技术医疗质量和整体医疗水平为目的，制定了"等级医院评审人体器官捐献与移植技术评价标准专家共识"，供各省、自治区、直辖市卫生健康委员会在制定等级医院评审标准、实施细则和评审过程中参考。
《三级医院评审标准(2022年版)》第五章"重点医疗技术临床应用质量控制指标"人体器官捐献、获取与移植技术中，人体器官捐献指DCD，不包括活体亲属器官捐献[4]。DCD指标是对所有医院的要求，纳入等级医院评审。人体器官获取组织质量控制指标是对器官获取组织(Organ Procurement Organization，OPO)的质量控制要求[6]。OPO不是所有医院都有设置，有省级独立、多个医院联合和一个医院独立等不同形式，不是医院内部的固有组织或科室，不适合等级评审对所有或某一个医院的评价，可在等级医院评审中对设置OPO医院评价的参考。肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术医疗质量控制指标是对具有相应人体器官移植项目执业资格医院的要求，是国家级准入医疗技术，按照"限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围"的原则，对具有相应人体器官移植项目执业资格的医院纳入等级医院评审。
《三级医院评审标准(2022年版)》第五章"重点医疗技术临床应用质量控制指标"人体器官捐献、获取与移植技术中要求：(1)向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比；(2)实现器官捐献的人数与院内死亡人数比[4]。要求所有医院应该开展器官捐献。
将器官捐献单独列项，占有一定分值，纳入所有参评医院评审的评价指标，要求二级及以上医院积极参与并开展器官捐献工作。二级及以上医院组建器官捐献组织机构，落实专人负责此项工作；建立与OPO的沟通机制，配合OPO开展器官捐献工作。各省、自治区、直辖市成立省级脑损伤评价质量控制中心，二级及以上医院建立脑损伤评价工作体系，建立符合器官捐献条件的脑损伤病例上报机制，鼓励实施脑死亡器官捐献(donation after brain death，DBD)并逐步扩大占比。评审标准按照各医院在本院实现捐献病例数量给予相应得分，对于具备捐献条件而未开展器官捐献工作的医院设立适当的扣分项。COTRS系统在捐献者资料中设置"捐献者来源"信息确定捐献者来源医院，省级卫生行政部门定期公布各二级及以上医院"器官捐献病例数量"等信息。
为避免医院为提高捐献比例而控制院内死亡的负向影响，不以"向OPO报送潜在捐献者人数与院内死亡人数之比和实现器官捐献的人数与院内死亡人数之比"作为评价指标，以各医院实际实施器官捐献病例数量作为评审内容。实际器官捐献病例指有捐献器官用于移植的捐献者。
在评审得分标准总分1 000分中设置10分的器官捐献基线得分值。按照各医院每年实现捐献者数量得分，以每年捐献者达到10例得10分，10例以下按比例得分；10例以上采取加分制；未实现器官捐献扣分(表1)。
公民逝世后器官捐献评分标准(总分10分)
公民逝世后器官捐献评分标准(总分10分)
| 赋分类型 | 指标 | 指标属性 | 计数单位 | 计算方法 | 指标导向 | 数据来源 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 扣分 | 本院器官捐献病例数＝0 | 定量指标 | 例 | 前4年，二级医院扣3分，三级医院扣5分；前1年，二级医院扣2分，三级医院扣3分 | 每年目标值 | COTRS系统 |
| 10分值分级 | 例数<1例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，不得分 | 每年目标值 | COTRS系统 |
| 得分* | 例数≥1例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得1分 | 每年目标值 | COTRS系统 |
| 例数≥2例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得2分 | 每年目标值 | COTRS系统 | |
| 例数≥3例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得3分 | 每年目标值 | COTRS系统 | |
| 例数≥4例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得4分 | 每年目标值 | COTRS系统 | |
| 例数≥5例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得5分 | 每年目标值 | COTRS系统 | |
| 例数≥6例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得6分 | 每年目标值 | COTRS系统 | |
| 例数≥7例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得7分 | 每年目标值 | COTRS系统 | |
| 例数≥8例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得8分 | 每年目标值 | COTRS系统 | |
| 例数≥9例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得9分 | 每年目标值 | COTRS系统 | |
| 例数达到10例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，得10分 | 每年目标值 | COTRS系统 | |
| 加分 | 例数≥11例 | 定量指标 | 例 | 前4年每年平均值，实行得10分基础上加分制，对前4年平均每年≥11例的医疗机构适当加分 | 每年超目标值 | COTRS系统 |
注：*，10分值分级得分的计算方法为公民逝世后器官捐献例数前4年平均值每年每增加1例，增加1分；COTRS为中国人体器官分配与共享计算机系统
只对具有人体器官移植执业资格的医院评审，根据国家卫生健康委员会器官移植的质量控制要求与提升政策，按照相应移植技术质量控制标准专项评审，以国家各器官移植技术质量控制中心制定的质量控制指标和标准为依据，肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植项目技术分别达到质量控制标准不扣分，未达到质量控制标准按照未达标指标比例相应扣分。其中，肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术医疗质量控制指标详见表2，表3，表4，表5。
肝脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)
肝脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)
| 指标 | 指标属性 | 计量单位 | 指标导向 | 数据来源 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 肝脏移植手术指标 | 无肝期≤60 min比例 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 |
| 术中出血量 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 | |
| 术后主要并发症指标 | 术后早期肝功能不全(EAD)发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 |
| 术后非计划二次手术率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 | |
| 术后3个月内血管并发症发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 | |
| 术后1年内急性排斥反应发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 | |
| 术后1年内胆道并发症发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 | |
| 术后6个月内耐药菌感染发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 | |
| 受者术后生存指标 | 术后30 d内死亡率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 |
| 受者术后1年生存率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 | |
| 数据、随访质量指标 | 数据完整度 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 |
| 数据及时性 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 | |
| 数据真实性 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 | |
| 有效随访率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CTLR系统 |
注：CTLR为中国肝移植注册系统
肾脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)
肾脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)
| 指标 | 指标属性 | 计量单位 | 指标导向 | 数据来源 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 热缺血时间≤10 min的比例 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 冷缺血时间≤24 h的比例 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 亲属间活体捐献者30 d内重大并发症发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 术后30 d内死亡率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 移植肾功能延迟恢复发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 术后1年内血管并发症发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 术后1年内急性排斥反应发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 术后100 d内感染发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 数据、随访质量指标 | 数据完整度 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 |
| 数据及时性 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 数据真实性 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 受者总体随访质量 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
| 移植肾1年生存率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CSRKT系统 | |
注：CSRKT为中国肾脏移植科学登记系统
心脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)
心脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)
| 指标 | 指标属性 | 计量单位 | 指标导向 | 数据来源 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 伦理委员会决议通过率 | 定量指标 | 百分比(%) | 100% | 医院档案 | |
| 术前有创肺动脉压监测率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| 术前心肺运动试验检查率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| 供体心脏缺血时间≤6 h的比例 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| 术中术后生命支持应用率 | ECMO应用率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 |
| IABP应用率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| CRRT应用率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| 术后机械通气时间≤48 h的比例 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| 术后并发症发病率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| 术后院内死亡率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| 受者术后1年存活率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| 数据、随访质量指标 | 数据完整度 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 |
| 数据及时性 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
| 随访完整度 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CHTR系统 | |
注：CHTR为中国心脏移植注册系统；ECMO为体外膜肺氧合；IABP为主动脉内球囊反搏；CRRT为连续性肾脏替代治疗
肺脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)
肺脏移植技术医疗质量控制指标(2020年版)
| 指标 | 指标属性 | 计量单位 | 指标导向 | 数据来源 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 肺脏移植绝对适应证占比 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 热缺血时间≤1 min比例 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 冷缺血时间≤12 h比例 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 术中异体输血≤1 000 ml手术比例 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 术后二次开胸率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 术后3个月内感染发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 术后6个月内气道吻合口并发症发生率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 诊断符合率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 受者1年生存率 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 数据、随访质量指标 | 数据完整度 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 |
| 数据及时性 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
| 随访完整度 | 定量指标 | 百分比(%) | 达到质控标准 | CLuTR系统 | |
注：CLuTR为中国肺脏移植注册系统
对具有相应人体器官移植项目执业资格，评审前4年(新获得资格不到4年按照获得资格年限)未开展和虽开展但实施器官移植数量少，达不到一定要求者，实施扣分制。肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植例数前4年平均每年分别<5例、10例、3例和3例，各扣5分，分别<10例、20例、5例和5例，各扣3分。扣分项在医院评审得分标准总分1 000分中扣除。无人体器官移植执业资格的医院不评审，不扣分。
具有下列任何一项行为作为医院等级评审的单项否决项：(1)以器官捐献为目的的跨OPO服务区域转运器官捐献者或潜在捐献者的；(2)向指定的OPO以外的机构、组织和个人转介潜在捐献者信息的；(3)医疗机构未通过COTRS系统分配捐献器官，或接受捐献器官移植的；(4)违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术的。
我国器官捐献与移植的数量均居全球第二，移植效果达到国际先进水平，部分达到国际领先水平。但随着等待器官移植患者数量的不断增加，器官来源短缺的问题也愈加突出，极大影响了移植事业的发展，因此需要多方面努力，鼓励支持器官捐献的发展，促进移植技术和质量的进一步提高[7]。在诸多解决器官来源短缺问题的措施中，法律法规及相关政策无疑起着至关重要的作用，其中在等级医院评审中纳入器官捐献和移植的评价标准是最有效的措施之一。
执笔作者：
项和立、丁晨光、李潇、薛武军(西安交通大学第一附属医院肾移植科)
主审专家：
郑树森(浙江大学医学院附属第一医院)；陈实(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；刘永锋(中国医科大学附属第一医院)；薛武军(西安交通大学第一附属医院)
审稿专家(按照姓氏笔画排序)：
丁小明(西安交通大学第一附属医院)；于涛(解放军总医院第三医学中心)；门同义(山东第一医科大学第一附属医院)；马旭东(国家卫生健康委员会医政司)；王伟林(浙江大学医学院附属第二医院)；王彦峰(武汉大学中南医院)；王强(北京大学人民医院)；叶啟发(武汉大学中南医院)；田野(首都医科大学附属北京友谊医院)；田普训(西安交通大学第一附属医院)；齐海智(中南大学湘雅二医院)；安海燕(陕西省卫生健康委员会)；李波(四川大学华西医院)；李新长(江西省人民医院)；杨扬(中山大学附属第三医院)；何晓顺(中山大学附属第一医院)；张水军(郑州大学第一附属医院)；张伟杰(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；张峰(南京医科大学第一附属医院)；陈刚(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；陈规划(中山大学附属第三医院)；陈忠华(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；陈知水(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；陈静瑜(无锡市人民医院)；周华(山西省第二人民医院)；周江桥(武汉大学人民医院/湖北省人民医院)；郑虹(天津市第一中心医院)；夏强(上海交通大学医学院附属仁济医院)；徐骁(浙江大学医学院附属第一医院)；黄赤兵(陆军军医大学第二附属医院)；黄洁(中国医学科学院阜外医院)；彭志海(厦门大学附属翔安医院)；董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)；董家鸿(北京清华长庚医院)；程颖(中国医科大学附属第一医院)；傅志仁(上海交通大学医学院附属瑞金医院)；温浩(新疆医科大学第一附属医院)；窦科峰(空军军医大学第一附属医院)；窦剑(河北医科大学第三医院)；蔡明(浙江大学医学院附属第二医院)
所有作者声明不存在利益冲突
