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目前乳腺疾病的诊断主要靠穿刺活检技术进行组织学诊断，空心针穿刺活检(CNB)对乳腺疾病可以做出基本的病理学病变的定性和组织学分型[1]。乳腺超声造影可重复操作，对乳腺病灶或转移灶内部的血流变化进行实时观察，转移灶状况的改变使得很多患者改变治疗方案[2]。但是两者联合应用在乳腺癌诊疗评估中的研究报道较少，本研究符合赫尔辛基宣言，以128例在吉林大学中日联谊医院乳腺癌患者为研究对象，探讨了乳腺CNB联合超声造影在判定乳腺癌诊疗中的应用。
收集2017年6月至2020年6月在吉林大学中日联谊医院进行治疗的单侧乳腺癌128例，患者年龄(46.24±6.87)岁。病灶位于左乳73例，右乳55例。乳腺肿块直径2 cm以下者32例，2～4 cm者66例，4 cm以上者30例。患者经病理及影像学检查确诊，其中一组64例术前单纯行CNB活检诊断，另一组64例术前经CNB联合超声造影诊断。
先用二维超声了解肿块位置、形态、大小、有无包膜、回声变化和淋巴结情况。在病变部位铺好消毒巾，无菌探头再扫查病变部位，局部麻醉，然后在高频超声引导下应用活检枪快速刺入皮下组织，当针尖到达肿物边缘时，将针芯推进肿物内取活检组织。退针后按压局部5 min止血。选择不同方向或部位取2～5条组织，组织立即中性福马林固定后送检。
通过快速石蜡组织处理程序制作病理苏木精-伊红(HE)切片。组织处理机内经过脱水、浸蜡和透明程序后进行石蜡包埋，轻轻夹取组织条平行摆放在同一水平面上。切片时微修尽量切到组织最大切面，每张载玻片捞片6张连续切片，染色后镜检初步报告，必要时采用免疫组织化学检测雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人表皮生长因子受体-2(Her-2)、p53、细胞核增殖抗原(Ki-67)等或荧光原位杂交检测Her-2。
首先采用多普勒彩色超声观察肿物的位置、大小、血流和形态，然后再转换超声造影模式，注入造影剂后立即注入生理盐水5 ml。从注入造影剂开始就观察血流灌注，直至超声造影增强图像消失。分析造影剂分布、增强的强度和顺序、穿入血流和肿物浸润。
以乳腺癌术后病理诊断为金标准诊断，比较乳腺CNB诊断和超声造影诊断的灵敏度、特异度和准确率。
应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，占比百分率计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
仅在诊断小叶癌和未分型乳腺癌上两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，而其他诊断对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
乳腺癌CNB穿刺结果和术后标准诊断比较[n(%)]
乳腺癌CNB穿刺结果和术后标准诊断比较[n(%)]
| 检测方法 | 原位癌 | 浸润性导管癌 | 浸润性小叶癌 | 黏液癌 | 髓样癌 | 乳腺癌未分型 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 术后标准诊断 | 8(6.3) | 49(76.5) | 16(12.5) | 4(3.1) | 2(1.6) | 0 |
| 穿刺活检诊断 | 2(3.1) | 45(70.3) | 5(7.8) | 2(3.1) | 0 | 10(15.6) |
| χ2值 | 2.712 | 0.641 | 6.893 | 0.175 | 0.508 | 8.786 |
| P值 | 0.100 | 0.423 | 0.009 | 0.676 | 0.476 | 0.003 |
仅在诊断髓样癌和浸润性导管癌差异有统计学意义(P<0.05)，而在其他诊断对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
乳腺癌CNB联合超声造影结果和术后标准诊断比较[n(%)]
乳腺癌CNB联合超声造影结果和术后标准诊断比较[n(%)]
| 检测方法 | 原位癌 | 浸润性导管癌 | 浸润性小叶癌 | 黏液癌 | 髓样癌 | 乳腺癌未分型 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 术后标准诊断 | 8(6.3) | 49(76.5) | 16(12.5) | 4(3.1) | 2(1.6) | 0 |
| CNB联合超声造影诊断 | 3(4.7) | 49(76.5) | 7(10.9) | 2(3.1) | 1(1.6) | 2(3.1) |
| χ2值 | 0.115 | 1.000 | 0.038 | 0.676 | 1.000 | 0.476 |
| P值 | 2.486 | 0.000 | 4.293 | 0.175 | 0.000 | 0.508 |
注：CNB示空心针穿刺活检
各组特异度、灵敏度和准确率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
CNB 及CNB联合超声造影的灵敏度、特异度及准确率比较(%，Mean±SD)
CNB 及CNB联合超声造影的灵敏度、特异度及准确率比较(%，Mean±SD)
| 检测方法 | 灵敏度 | 特异度 | 准确率 |
|---|---|---|---|
| CNB | 77.2±3.2 | 42.7±2.5 | 84.6±3.8 |
| CNB联合超声造影 | 95.7±3.1 | 46.0±2.2 | 96.9±2.1 |
| χ2值 | 36.521 | 4.586 | 6.789 |
| P值 | 0.001 | 0.041 | 0.008 |
注：CNB示空心针穿刺活检
乳腺肿物的CNB检查诊断是当前确定术前乳腺肿瘤良恶性的金标准。但由于取材有限或肿物太小取材不到位，有时会出现假阴性结果，导致一组单纯CNB的灵敏度降低(77.2%)。或者诊断只会是乳腺癌，而不能判断乳腺癌的组织学类型，导致特异度降低(42.7%)。
乳腺癌CNB穿刺前超声造影表现为均匀增强病灶10个(15.6%，10/64)，不均匀增强病灶54个(84.3%，54/64)。根据影像医师推荐对高增强区域CNB穿刺取到病变组织概率大于低(无)增强区域(统计数据为97.8%/70.2%)。2例出现了不同程度的增强，特征为不均匀增强、内部血流灌注缺损等，CNB没有分型，只诊断乳腺癌，术后病理诊断为髓样癌。恶性肿瘤的血管生成早于形态学变化，超声造影可以通过造影剂随着血流的灌注显示出肿瘤周边浸润时所形成的不规则的穿支血管情况。发现肿瘤增强模式与其病理特征密切相关[3,4]。肿瘤直径>2 cm时肿瘤内部会表现出不均匀增强，而且体积越大，血流灌注也容易发生缺损；恶性肿瘤生长较快，局部易发生缺血坏死，所以造影后出现灌注缺损。通过肿瘤的大小和血流灌注缺损来评价乳腺癌预后指标[5]。CNB联合超声造影大大提高了乳腺癌诊断的灵敏度和准确率，明显优于单纯CNB。
乳腺癌CNB活检组织做免疫组织化学检测ER、PR、Her-2、Ki-67、p53对乳腺癌判断预后、指导内分泌治疗、评估肿瘤增殖活性具有重要意义[6]。目前乳腺癌抗血管生成治疗备受重视，超声造影就是研究肿瘤血管生成的影像学技术，其操作简便、价格低廉，可以实时显示肿瘤组织局部的微循环灌注情况。
本研究结果表明，乳腺癌超声造影技术能通过对肿瘤微血管的显示鉴别乳腺肿瘤的活性区域及坏死纤维化区域，从而有助于CNB穿刺部位的选择，提高病理诊断的准确性。
所有作者均声明不存在利益冲突
