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主动脉瓣置换术(AVR)是目前治疗主动脉瓣膜疾病的主要方式，最常规的手术方法为经胸骨正中开胸，可清楚暴露术中视野，操作方便视野清晰。近年来，随着外科微创技术的进步，Cosgrove和Sabik[1]1996年成功完成全球首例主动脉瓣置换微创手术，开创了心脏瓣膜治疗微创的先例。在此基础上，各种心脏瓣膜微创手术逐渐兴起，AVR呈现微创趋势，微创小切口、胸腔镜下AVR和经导管主动脉瓣置换手术(TAVI)等手术方式均应用于心脏瓣膜疾病治疗中[2]。近年来，心脏器械及先进技术不断更新进步，胸骨上段小切口瓣膜手术方式逐渐被广泛应用，但其治疗效果是否优化于传统治疗方式，未有明确的标准。本研究旨在比较胸骨上段小切口与传统正中开胸主动脉瓣置换手术方式的疗效，报道如下。
选取2017年6月至2019年12月在梧州市工人医院诊断为单纯性主动脉瓣膜疾病进行AVR手术治疗的患者36例作为研究对象，排除的患者。将36例患者按照手术方式分为两组，分别进行胸骨上段小切口AVR和传统开胸AVR。微创组：19例进行胸骨上段小切口手术，其中男11例、女8例，年龄(51.80±11.16)岁。传统开胸组：17例行传统开胸手术，其中男12例、女5例，年龄(55.50±8.72)岁。两组患者术前心功能对比见表1。研究纳入标准：(1)以心脏超声为诊断标准，诊断为单纯性主动脉瓣疾病患者，年龄均小于75岁。(2)对50岁以上患者进行冠状动脉造影常规检查，排除冠脉血管畸形等病变。进行手术治疗患者应排除心脏、纵隔既往手术史；胸廓畸形、心包胸骨粘连；感染性心内膜炎、严重心功能不全；颅脑血管病变和其他重大脏器功能不全者；凝血状况异常、存在麻醉和手术禁忌证者；近期接受较大手术治疗者；妊娠期、哺乳期和生理期女性。患者及其家属均签署知情同意书。
微创组和传统开胸组患者术前的心功能对比(Mean±SD)
微创组和传统开胸组患者术前的心功能对比(Mean±SD)
| 组别 | 左心室射血分数 | 左心室舒张末径 | NYHA分级(Ⅱ/Ⅲ) |
|---|---|---|---|
| 微创组 | 57.2±6.1 | 60.6±8.3 | 2.55±0.30 |
| 传统开胸组 | 56.7±7.6 | 61.2±10.8 | 2.71±0.43 |
注：NYHA示美国纽约心脏病协会
(1)胸骨上段小切口。患者体位取仰卧位，麻醉消毒铺巾，放置体表除颤电极片贴，自胸骨正中线，胸骨上窝下1～2 cm处切皮至第三至四肋间上缘，充分暴露胸骨，胸骨锯沿胸骨窝向下切开胸骨至第三肋间，切口偏右侧，切勿损伤乳内动脉血管。采用房腔管、升主动脉或股动脉体外循环建立，转机后阻断升主动脉，切开主动脉，心脏灌注组氨酸-色氨酸-酮戊二酸(HTK)或低温血晶体停跳液，剪切病变的主动脉瓣膜，测量瓣环大小，放置人工替代瓣膜，缝合升主动脉切口，充分排气后开解除阻断，心脏复跳，停体外循环撤机，超声探查瓣膜状态，有无瓣周漏。检查充分止血，放置引流管，固定胸骨缝合关胸。术后送至监护室生命体征检测。(2)传统正中开胸。患者体位摆放与麻醉同上，放置体表除颤电极片贴，胸骨上窝至剑突下正中切皮及皮下组织暴露胸骨，沿胸骨正中线，胸骨锯胸骨上窝至剑突整体锯开，骨蜡胸骨止血。心包切开悬吊固定，充分暴露升主动脉，上下腔静脉，采用房腔管、升主动脉体外循环建立，转机后阻断升主动脉，切开升主动脉，心脏灌注HTK停跳液或低温血晶体停跳液，剪切病变的主动脉瓣膜，测量瓣环大小，放置人工替代瓣膜，缝合升主动脉切口，充分排气后开解除阻断，心脏复跳，停体外循环撤机。检查充分止血，放置心包和纵隔引流管，固定胸骨缝合关胸。术后送至监护室生命体征检测。
对两组患者的手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中出血、术后引流量、术后监护时间、住院天数、术后疼痛评分及并发症发生率等进行对比分析比较。
应用SPSS 22.0统计软件分析，两样本计量资料比较采用t检验。样本之间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
胸骨上段小切口与传统正中开胸两种手术方式情况和术后并发症发生率对比结果见表2，表3。在两组AVR手术方式对比中，与微创组比较，传统组的手术时间、体外循环时间和主动脉阻断时间差异有统计学意义(t＝7.214、8.553、12.180，P<0.05)，传统组在时间上更优化于微创组。与传统组比较，微创组的术中出血、术后引流量、术后监护时间、住院天数和术后疼痛评分差异有统计学意义(t＝15.080、21.280、6.940、3.113、3.815，P<0.05)，微创组患者的术后各项对比指标明显低于传统组，更有利于患者的术后恢复。在并发症发生率对比中，切口感染情况、肺部感染和心律失常差异无统计学意义，整体并发症发病率差异无统计学意义(χ2＝0.022，P>0.05)。
胸骨上段小切口与传统正中开胸两种手术方式情况的比较(Mean±SD)
胸骨上段小切口与传统正中开胸两种手术方式情况的比较(Mean±SD)
| 组别 | 例数 | 手术时间(min) | 体外循环时间(min) | 主动脉阻断时间(min) | 术中出血(ml) |
|---|---|---|---|---|---|
| 微创组 | 19 | 245.100±2.157 | 111.600±1.245 | 81.070±0.613 | 328.600±3.679 |
| 传统开胸组 | 17 | 225.000±1.757 | 95.930±1.343 | 65.470±1.125 | 409.700±3.918 |
| 组别 | 术后24 h引流量(ml) | 术后监护时间(h) | 住院天数(d) | 术后疼痛评分(分) |
|---|---|---|---|---|
| 微创组 | 304.300±4.876 | 28.430±0.518 | 7.767±0.175 | 4.267±0.206 |
| 传统开胸组 | 459.300±5.409 | 35.830±0.932 | 8.567±0.188 | 5.400±0.214 |
微创组和传统开胸组患者术后并发症发生率比较[n(%)]
微创组和传统开胸组患者术后并发症发生率比较[n(%)]
| 组别 | 例数 | 切口感染 | 肺感染 | 脑梗/脑出血 | 心律失常 | 发生率 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 微创组 | 19 | 2(10.5) | 1(5.25) | 0 | 1(5.25) | 4(21.1) |
| 传统开胸组 | 17 | 2(11.8) | 2(11.80) | 0 | 0 | 4(23.5) |
胸骨上段小切口进行主动脉瓣置换，是遵循原有传统方式的手术入路基础上，缩短手术切口长度，暴露主要操作部位，保持胸骨下部完整，增加胸廓的稳定性，减轻患者术后疼痛，提前恢复肺部功能，降低肺部感染发生率，提高短期患者的生存质量[3]。传统的手术切口长，胸骨创伤较大，增加胸骨感染或裂开，延长愈合时间，同时切口尤其对于女性来说容易造成长久的心理负面影响[4]。从整体考虑，胸骨上段小切口在手术时间与转机时间长于传统手术方式，但在术后临床各项指标中，术中出血、引流量和恢复时间等，胸骨上段小切口手术方式更值得优先考虑。同时，该方法也可用于主动脉根部置换(Bentall)、二尖瓣置换和三尖瓣成形术[5,6]，更需要术者具有丰富的手术经验和成熟的操作熟练度。对于小切口手术方式也存在相对禁忌证，不是所有的患者都符合这种手术方式，对于年龄不符、患者自身条件差(如胸廓畸形、严重心功能不全和重度钙化性主动脉瓣狭窄等)，术前手术方式的选择，根据患者自身情况最优化选择，胸骨上段小切口在心脏瓣膜治疗中还需进一步研究。
所有作者均声明不存在利益冲突
