患者，男，63岁。因"双下肢乏力伴水肿10 d"于2010年7月27日首次入住本院血液肾内科，既往有"四肢多关节肿痛15年"病史，经相关检查确诊为类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)，间断服用雷公藤多苷片和醋酸泼尼松控制病情。入院查体：生命体征平稳；心肺腹无明显异常。右侧第二近端指关节(Proximal Interphalangeal，PIP)及左侧第二、三PIP呈梭形肿胀。入院后查血常规示WBC 8.29×10⁹/L，RBC 2.87×10¹²/L，Hb 79 g/L，PLT 175×10⁹/L；CRP 25 mg/L；ESR 65 mm/h；抗CCP 60.54 Au/ml；RF 103.05 Au/ml；β-2微球蛋白12 mg/L；肌酐230 μmol/L；血钙2.2 mmol/L。肝功能、血糖、血脂、血钾、血钠、肿瘤标志物、大便隐血及常规、输血前检查未见明显异常。双手关节X平片提示关节面下骨质疏松，关节间隙变窄。诊断"慢性肾功能衰竭(氮质血症期)，RA，肾性贫血"。因为患者拒绝行骨髓穿刺检查，故症状缓解即出院。出院后一直口服雷公藤多苷片20 mg，2次/d，醋酸泼尼松片5 mg，2次/d。2015年7月17日因"全身多关节肿痛20年，再发加重1周"入住中西医结合风湿免疫科。入院查体：生命体征平稳。全身未扪及浅表淋巴结肿大。心肺腹无明显异常。右侧第二、三手指呈"纽扣花"畸形，左侧第三手指呈"天鹅颈"畸形。入院诊断"RA；慢性肾功能衰竭(氮质血症期)；贫血查因：肾性贫血？恶性贫血？恶性肿瘤？"。辅助检查：血常规示WBC 3.05×10⁹/L，RBC 2.33×10¹²/L，Hb 74 g/L，PLT 29×10⁹/L；CRP 51 mg/L；ESR 121.3 mm/h；抗CCP 60.54 Au/ml；RF>400 Au/ml；β-2微球蛋白17 mg/L；血钙2.0 mmol/L；血清免疫球蛋白电泳示IgG 9.5 g/L，IgA 25.8 g/L，IgM 1.6 g/L；肌酐228 μmol/L；尿蛋白(＋)，尿隐血(±)；尿本周氏蛋白阳性。甲功、肝功能、血糖、血脂、肿瘤标志物、输血前检查、自身抗体谱无明显异常。双手关节X平片示关节面破坏明显，骨质侵蚀破坏，关节间隙狭窄，右侧第二、三及左侧第三PIP半脱位畸形改变。胸部CT提示胸12椎体溶骨性骨质破坏。于7月23日完善骨髓穿刺，结果示浆细胞增生异常>15%，结合尿本周氏蛋白和胸部CT结果，可明确诊断为"多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)"。予以醋酸泼尼松片30 mg，1次/d，沙利度胺100 mg，1次/d治疗。出院后嘱其继续服用上述药物，定期复查。

文献报道中的患者有典型的RA临床症状，结合实验室检查结果和X线结果，可明确诊断RA。其次，该患者骨髓浆细胞增多>15%，IgA>20 g/L，尿本周氏蛋白阳性，胸椎溶骨性病变，可明确诊断MM。综合上述情况，该患者RA合并MM诊断明确。

Sekiguchi等^[1]通过研究发现在RA滑膜中存在B细胞滤泡以及大量浆细胞浸润。而MM基本病理改变就是骨髓中有大量浆细胞。其次，Schütz与Märker-Hermann^[2]采用托珠单抗治疗1例MM合并RA患者，在MM得到控制的同时，RA也得到了持续缓解。从上述事实，是否可以认为二者在发病基因方面有某种联系。Shen等^[3]研究认为，RA本身不会增加MM发病的风险，但当RA合并恶性贫血时可增加MM发病的风险。

RA继发MM是否与体内某些抗原或免疫复合物相关。安阳等^[4]报道1例RA合并MM，发现血清免疫电泳中单克隆IgA明显升高。Alpay等^[5]曾报道2例RA合并MM，均以血清免疫电泳显示单克隆IgA明显升高为主。本次病例报告也发现该患者的血清免疫电泳IgA明显升高。这说明RA患者的血清IgA升高者，可能更容易并发MM。

RA合并MM，是否与所用药物相关。Matsuyama等^[6]发现一位63岁RA女性患者，在接受肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂治疗后，继发IgA-κ型MM。在对存储血清样品进行回顾性检查时，发现血清IgA水平在TNF抑制剂治疗开始后呈稳定增长。汤立军等^[7]通过研究发现MM的发生与某些抑癌基因缺失密切相关，其中包括TNF。而本文献报道的病例，是在确诊RA以后，间断使用雷公藤多苷片和泼尼松治疗数年后出现MM。

本研究推测RA并发MM的机制有三种可能：一是B淋巴细胞的参与，尤其是浆细胞的增殖和浸润；二是炎症活动产生的免疫复合物，尤其是IgA的反复刺激；三是药物的影响，尤其是TNF抑制剂。