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患者，女，33岁，因间断性腹胀20d，加重1周于2014年8月13日就诊。20d前无明显诱因出现间断性腹胀，以上腹部为主，伴上腹部隐痛，与进食、体位无关，偶伴后背部放散痛。偶伴嗳气、恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，偶有大便发黑，但成形。无发热、盗汗、咳嗽及咯痰，无腹泻，无浮肿。于本院急诊超声检查发现腹腔积液而收住院。近期尿量及体重未见明显增减。体格检查：血压110/70mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，体温36.5℃，呼吸16次/min，脉搏72次/min，无浅表淋巴结肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹部尚平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及明显肌紧张，无明确柔韧感，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，无双下肢水肿。实验室检查：入院第1天血常规(2014年8月13日)：白细胞(WBC)12.39×109/L，中性粒细胞(NEUT)31.8%，淋巴细胞(LYM)17.9%，单核细胞(MONO)2.0%，嗜酸细胞(EOS)48.1%，嗜酸细胞(EOS)5.96×109/L。魏氏血沉第1小时(2014年8月13日)：5mm，C反应蛋白(2014年8月13日)：5mg/L。肝功能(2014年8月13日)：总蛋白(TP)：65.5g/L，白蛋白(ALB)：38g/L，余项正常；电解质、肾功能及甲状腺功能均正常。腹部彩超示(2014年8月13日)：盆、腹腔均可见游离液性暗区，较大前后径11.4cm，肝胆胰脾肾图像未见异常。腹水常规、生化(2014年8月13日)检查：血性，李凡他试验阳性，白细胞计数4210×106/L，分类：多核70%、单核30%，糖2.2mmol/L，蛋白10g/L，氯化物130mmol/L。腹水脱落细胞检查(2014年8月14日)：见大量炎细胞，未见癌细胞。腹水结核杆菌活动性抗原检测(2014年8月14日)：阳性。入院第2天复查血常规(2014年8月14日)：EOS 55.7%，EOS 6.90×109/L。入院第3天复查腹水脱落细胞检查(2014年8月16日)：见大量炎细胞，以嗜酸性粒细胞为主(嗜酸粒细胞52%)，未见癌细胞；胸部CT(2014年8月16日)：右肺上叶后段可见斑片状密度增高影，边缘模糊，密度不均匀，纵隔窗未见显示，余肺纹理增强，纵隔内未见淋巴结增大影。腹部CT提示(2014年8月16日)：肠系膜淋巴结增大，较大径约6mm，子宫与直肠间可见片状水样密度。胃镜提示(2014年8月16日)：胃角及胃窦黏膜散在分布片状充血斑，局部水肿，并可见黄绿色附着黏液(慢性浅表性胃炎伴胆汁反流)。直肠镜(2014年8月19日)提示：直肠黏膜充血水肿，活检2块。直肠黏膜活检(2014年8月20日)：黏膜慢性炎症伴炎症活动，局部见纤维组织增生，较多嗜酸粒细胞浸润。骨髓象(2014年8月16日)：骨髓片：粒系比例大致正常，嗜酸粒细胞比例明显增高，以晚幼、杆状核及分叶核嗜酸粒细胞为主，形态大致正常；血片：粒细胞比例增高，嗜酸性粒细胞比例增高，以分叶核嗜酸粒细胞为主，形态大致正常。PPD试验(2014年8月16日)：左手1∶2000(阴性)；右手1∶：2000(阴性)。结核感染T细胞斑点检测(2014年8月16日)：阴性。结合患者病史、体格检查及临床症状考虑嗜酸性粒细胞腹膜炎为主要临床表现的结核性腹膜炎可能性大，给予利福平联合乙胺丁醇试验性抗结核治疗，治疗4d后复查血常规：EOS 56.6%，EOS 5.58×109/L。治疗1周复查血常规：EOS 50.2%，EOS 4.14×109/L。治疗13d后复查血常规：EOS 56.6%，EOS 5.58×109/L；复查肝肾功未见明显异常，加用异烟肼口服，未见明显不适。治疗20d后复查腹腔积液，提示下腹肠间可见较大前后径约3.1cm游离液性暗区。治疗23d(出院前1d)复查血常规示EOS 30.3%，EOS 1.90×109/L。住院治疗24d后出院。出院后14d复查肝胆胰脾彩超及腹腔积液彩超未见明显异常。本例经三联抗结核治疗3个月后，门诊彩超复查腹腔积液消失，胸部X线片及血常规、肝功能、肾功能未见异常。结合患者临床症状、体征、PPD实验、腹水结核杆菌活动性抗原以及腹水的性质，可除外其他相关疾病引起的嗜酸性粒细胞增多症如：过敏性或寄生虫病变，行经验性给予抗结核治疗，治疗后临床症状、体征缓解，相关辅助检查逐渐恢复正常，印证了以嗜酸性粒细胞增多症为临床表现的结核性腹膜炎的诊断。
嗜酸性粒细胞由骨髓干细胞分化而来，在一些细胞因子的刺激下，增殖、分化、成熟为嗜酸性粒细胞，成为白细胞的组成成分。引起嗜酸性细胞增多的病因很多，有研究者将其大致分为4类[1]，⑴反应性嗜酸性粒细胞增多：见于感染性、变态反应性及皮肤性疾病；⑵克隆性嗜酸性粒细胞升高；⑶继发性嗜酸性粒细胞增多症：伴随某些疾病的发生；⑷特发性高嗜酸性粒细胞增多症。2012年版嗜酸性粒细胞增多症及相关综合征分类标准的共识[2]定义嗜酸性粒细胞增多症(Hypereosinophilic syndrome、HE)诊断标准为：外周血中嗜酸性粒细胞持续明显升高或存在组织型嗜酸性粒细胞浸润。明显升高是指外周血嗜酸性粒细胞计数1.5×109/L。持续升高是指外周血两次检查时间间隔至少1个月，而由HE直接导致的器官功能障碍需要立即治疗的情况除外。反应性嗜酸性粒细胞增多临床上较为常见，其病因包括肿瘤、结核、感染性疾病、寄生虫、变态反应性疾病以及皮肤性疾病。
本例以嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎为临床表现的结核性腹膜炎。嗜酸性粒细胞性腹膜炎[3]指腹腔积液中嗜酸性粒细胞>100个/mm3或腹腔积液中嗜酸性粒细胞超过除红细胞以外的所有的细胞数的10%。嗜酸性粒细胞性腹膜炎的发病原因并不明确。然而，部分可能与变态反应、暴露于药物、真菌感染等有关[4]。嗜酸性粒细胞症性腹膜炎属于自限性疾病，可引起变态反应，一般于发病数周后自愈。嗜酸性粒细胞持续升高往往需要糖皮质激素治疗。而真菌感染、寄生虫感染以及合并细菌性感染的嗜酸性粒细胞增多症性腹膜炎亦可选择腹腔注射药物治疗。
结核性腹膜炎导致的嗜酸性粒细胞性腹膜炎极为少见[5]。其机制可能为M型结核分枝杆菌可激活炎症反应中的嗜酸性细胞。结核分枝杆菌感染的患者通常外周血中会出现嗜酸性粒细胞增高[6]。结核感染启动机体细胞免疫反应，其通过嗜酸性粒细胞聚集于局部炎症部位发挥其抗炎作用[7]。目前动物实验明确表明M型结核分枝杆菌感染嗜酸性粒细胞可迅速升高[8,9]。此研究表明分歧杆菌诱导嗜酸性粒细胞到达局部炎症部位发挥吞噬分枝杆菌的能力。Violetta Borelli等[10]研究表明嗜酸性粒细胞过氧化物酶可杀死并溶解M型结核分枝杆菌。另有研究表明嗜酸性粒细胞增多与结核杆菌感染有关，原因可能为结核杆菌感染后引起类白血病反应[11]。
结核性腹膜炎是我国结核性疾病中最为常见的，然而，一般认为结核性腹膜炎很少发生嗜酸性粒细胞增多。而嗜酸性粒细胞增多症性腹腔积液为主要临床表现的结核性腹膜炎临床并不多见，且临床缺乏诊断结核感染阳性结果的涂片或培养，容易误诊。虽然腹超声及CT已用于多种疾病的辅助诊断，但其对于本病例并无太大应用。其次，腹腔镜已常规用于腹部结核的诊断方法之一，但其属侵入性检查方法且并发症发生率的达5.7%[12]。目前临床上结核性腹膜炎的诊断的金标准只有结核菌培养，但由于条件限制结核菌培养难以展开，导致临床上容易漏诊。因此，目前临床仍以试验性抗结核治疗作为重要的诊断方法。
临床上外周血、腹水、骨髓中嗜酸性粒细胞升高、腹水的性质及结核感染相关检查阳性是诊断本病的重要线索。本病例中，外周血、腹水以及骨髓嗜酸性粒细胞均增高，且入院后排除寄生虫感染、过敏史以及用药史。结合其PPD实验、腹水结核杆菌活动性抗原、腹水的性质及试验性抗结核治疗后明确诊断为以嗜酸性粒细胞增多为主要临床表现的结核性腹膜炎。
