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患儿，男，出生18 h，以"全身皮肤结节，气促、血象升高18 h"入院。患儿系G3P3，孕38＋5周。因"双胎、宫内窘迫"在当地医院剖宫产出生，出生体重3.97 kg，胎盘、胎膜、脐带无异常，羊水胎粪污染，apgar评分：1 min 10分，5 min 10分，无窒息。患儿出生即全身皮肤可见多个浸润性结节，散在瘀斑，出生后不久出现呼吸急促，遂转入该院新生儿科，入院后查血常规示：WBC 239×109/L、RBC 4.08×1012/L、PLT 110×109/L，肝功能AST 358.08 IU/L。先后予无创辅助通气、抗感染、营养支持、预防出血等治疗，为求进一步诊治，由本院医生在气管插管复苏囊加压给氧下接送至本院。拟"⑴新生儿重症肺炎？⑵先天性白血病？⑶败血症？⑷先天性心脏病？⑸肝功能异常"收入住院。
入院体格检查：体温38.5 ℃、心率150次/min、呼吸68次/min、体重3.91 kg，神志清楚，反应差，哭声弱，足月儿貌，呼吸急促，全身皮肤及巩膜稍黄染，TCB 6.5 mg/dl，全身可见弥漫性圆形结节，高出皮面，直径2～4 cm，以躯干为甚，全身皮肤可见散在瘀斑，四肢末梢青紫。前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，约2.5 mm，对光反射灵敏，口周无青紫，口唇欠红润，颈软，胸廓正常，可见轻度吸气性三凹征，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在中细湿啰音。心率150次/min，心律齐，心音有力，心前区未闻及杂音。腹软，脐部包扎无渗血，肝肋下3.0 cm，脾未触及。肠鸣音正常，四肢肌张力正常。原始反射引出。
诊疗经过：入院第1天：血常规：WBC 247.42×109/L、N 25.9%、L 13.5%、RBC 3.75×1012/L、HGB 126 g/L、PLT 90×109/L；校正后WBC 224.93×109/L，100个WBC可见有核RBC 10个，疑似幼稚细胞40%；PCT 0.67 ng/ml；全血CRP 17.33 mg/L；凝血全套、DIC全套：PT 31.6 s、APTT 63.4 s、TT 25.2 s、INR 3.06比值、FIB 60 mg/dl、FDP 13.65 μg/ml、AT3 37%、D二聚体4.17 μg/ml，提示形成弥漫性血管内凝血；血生化：TBIL 118.88 μmol/L、IBIL 106.38 μmol/L、总蛋白43.20 g/L、白蛋白27.90 g/L、球蛋白15.30 g/L、AST 247.30 IU/L、CK 651.0 U/L、LD 2 081.0 IU/L、乳酸3.07mmol/L；血气分析(未吸氧)：pH 7.33、PCO2：38.6 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、PO2 44 mmHg。胸片示：两肺野中内带可见斑片状影。心脏彩超：⑴房面分流：卵圆孔未闭或房间隔缺损；⑵动脉导管未闭，左心收缩功能正常范围。颅脑彩超＋腹部彩超＋泌尿系彩超：脐静脉与门静脉矢状部低回声区：疑血栓形成，胆囊壁稍厚，肝肋下长约27 mm。脑实质回声增强(PVEⅠ度)。入院后经鼻无创持续气道正压给氧，美罗培南、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服别嘌醇，考虑DIC形成，予输血浆，使用维生素K1、肝素钠治疗，予光疗退黄等治疗。患儿皮肤结节呈游走性，具体为前胸皮肤结节呈消退状态，而腰背部明显增多。第1天治疗后皮肤瘀斑稍消退，无发热，呼吸道症状稍改善。入院第2天完善脑脊液常规、生化检查提示新生儿化脓性脑膜炎改变，予改万古霉素加强抗感染。入院第3天改鼻导管给氧后口唇无发绀，皮肤浸润结节明显变小、减少，仍呈游走性，全身瘀斑消退，呼吸平顺。入院第5天骨髓细胞学检查示：考虑急性非淋巴细胞白血病(M5型)，建议免疫分型。结合临床追踪观察。骨髓片：⑴取材、涂片、染色良好。⑵增生明显活跃。⑶粒系增生明显减低。⑷红系增生减低，成熟红细胞大小不一。⑸淋巴细胞比值减低，单核细胞(系)明显增多，以幼稚单核细胞为主。⑹全片未见巨核细胞，血小板散在分布。因家属消极治疗态度，未行免疫分型。入院第6天白细胞数减低，血常规：WBC 99.76×109/L、N 5.3%、L 7.5%、RBC 3.84×1012/L、HGB 137 g/L、PLT 33×109/L；患儿在鼻导管给氧下血氧饱和度维持>90%，无发热、气促，精神反应可，患儿家属要求出院。出院后未予特殊处理。出院后1个月随访，患儿一般情况可，结节、瘀斑消退，血常规正常，处于良好的临床状态，外院行骨髓细胞学检查正常。出院后2个月随访，患儿生长发育可，未出现特殊不适症状。出院后3个月随访，患儿仍存活，生长发育、生活质量可，病情平稳。
先天性白血病(Congenital leukemia，CL)也称新生儿白血病，是一种临床上极少见的疾病，但近年来也不乏报道[1]；其定义为在出生至生后4周内发病的白血病，常于出生时即有皮肤浸润结节，肝脾肿大，外周血幼稚白细胞数升高，血小板减少，常伴先天畸形，如21-三体、9-三体、13-三体、Turner综合征等。一般认为病情发展迅速，化疗反应差、并发症多、预后极差、多于数周到数月内死亡。故对此类患儿的报道随访和研究，有助于对CL的发生、转归以及内在机制的探索，对临床医生有一定的指导作用。
先天性白血病是一种罕见病，发病率约(0.2～4.7)/100万，且一半以上为急性髓细胞性白血病[2]，其在儿童白血病中所占的比例≤1%。先天性白血病(CL)是一组源于子宫内的血液系统疾病，在婴儿分娩时或在分娩后的短时间内临床症状最明显。大多数病例为急性髓细胞性白血病(acute myelocytic leukemia，AML)，20%的病例为急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)；髓性白血病中以M4、M5型较多，占20%，AML比ALL具有更好的预后[3]。细胞遗传学分型中，像婴儿白血病，在新生儿白血病中染色体重排较常见，其中染色体11q23/MLL重排是迄今为止最常见的[4]。诊断检查显示t(11∶19)(q23∶p13.3)是AML单核细胞独特的易位，导致MLL与ENL/MLLT-1融合。此易位先前已报道发生于先天性AML和ALL中[5]，且发现这种特定易位在婴儿白血病中较年长儿、成人有更差的预后。MLL基因作为同源基因的上游调节子，其基因重排被认为可通过改变造血中的正常同源基因表达诱导白血病[6]。此外染色体病变还包括7-单体、9-三体以及唐氏综合征等，t(9∶18)，t(9∶11)和t(X∶6)等。同时有研究报道，先天性白血病可从B淋巴细胞到骨髓单核细胞白血病[7]、从AML M5到B-ALL的谱系转换。
与小儿白血病一样，先天性白血病的病因及发病机制至今仍不清楚，研究表明可能与下列因素有关。⑴环境因素：孕期或新生儿受放射线照射。有报道，母孕期暴露非常低频磁场，其下一代患白血病的危险性增加；⑵基因与先天性缺陷：有研究提出单卵双胎中1例患病，另一例会在数周或者数月内发病的占25%，认为这是互相传播所致，而并非同时发生，且得到了DNA证实。某些染色体缺陷也可能与先天性白血病有关，但国内外文献报道中，并无确定基因分子诊断提示与白血病发病有直接关联，仍需要进一步研究；⑶病毒感染：有研究结果显示母亲EB病毒感染的再活化，与下一代儿童期白血病有关[8]；⑷家族倾向；⑸性别差异：男性多于女性。
研究发现白血病作为血液恶性肿瘤，本质上是一种分布性疾病，髓系肉瘤浸润骨髓，也可进一步发展为AML，其患病率约为0.7/100万[9]。先天性白血病病理改变为各组织尤其是肝、脾、淋巴结甚至性腺均可有广泛白血病细胞浸润。临床表现主要为皮损、出血、浸润，肝肿大是体格检查中最常见的征兆之一[3]。脾脏肿大存在于74%的病例中，淋巴结肿大并不常见。其他临床表现包括发热、进行性苍白、萎靡、体重不增等。胸腔积液和神经病学表现已被报道，但不太常见。白血病皮肤呈红色、蓝色或紫色的坚硬结节，丘疹或斑块，而这种症状波及范围从朗格汉斯细胞组织细胞增多症、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤到风疹、巨细胞病毒感染等感染性疾病至溶血性疾病、蓝色橡皮疱痣综合征[10,11]。诊断相对较困难，诊断条件主要为在血或骨髓中出现相当数量的原始或幼稚细胞，或原始(幼稚)细胞对髓外组织浸润，并且必须排除导致类白血病反应的任何诱因或疾病[12]，如神经母细胞瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增多症以及21-三体相关的暂时性骨髓增生异常症。故积极完善外周血、骨髓细胞学检查非常重要，如高度怀疑，但1次骨髓细胞学检查不能确诊者，甚至需多次复查。此外，需要实验室进行形态学、免疫表型分型和基因分型，用于白血病的确诊和分型。
新生儿白血病死亡率极高，许多婴儿死于肺部白细胞瘀滞继发的支气管肺炎及呼吸窘迫。CL可以存在显著白细胞增多症，使患者易患两种严重的疾病：血栓形成和肿瘤溶解综合征，本例患儿即出现弥漫性血管内凝血且彩超证实其脐静脉与门静脉矢状部低回声区疑有血栓形成。血小板低致肺出血、脑出血，导致严重的呼吸、神经系统症状。严重贫血可致患儿心力衰竭、非免疫性水肿。白血病细胞浸润脑膜、脑实质，可致中枢神经系统白血病。据报道，新生儿白血病可诱发Fournier综合征，该病在新生儿极为罕见，是外生殖器和会阴区的感染性坏死性筋膜炎[13]，其发展迅速，很快出现全身中毒症状，死亡率极高，死亡多由于感染性休克和严重多器官衰竭。
先天性白血病预后差，国外报道24个月时总生存率仅为23%。患儿常死于出血和感染，但也可自然缓解。自然缓解病例均为髓性先天性白血病表型(M5型为主)，具有t(8∶16)(q11∶p13)易位多见。本文所述M5型患儿，随访发现，未予以特殊处理，患儿生长发育、生活质量可，病情平稳，自然缓解，以往也有类似报道[14]。由于存在自然缓解，因此确定这些患儿化疗发生的毒性非常重要，一般认为新生儿对化疗耐受性差，预后不良，大部分在诊断不久死亡，但研究显示其化疗毒性是可控的[15]。ALL治疗方案包括激素、长春新碱、L-天冬酰胺酶、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤以及蒽环类、阿糖胞苷。AML治疗方案主要基于阿糖胞苷和蒽环类药物。由于病例数少的原因，先天性白血病化疗的经验非常有限。目前因过度关注严重药物毒性而在新生儿治疗中减少化疗药物剂量，而剂量减少致更高的复发率。有研究数据显示，诱导失败导致新生儿ALL预后不良，复发率非常高[16]，从而倡导早期强化治疗。且有报道表明在新生儿中不具相对更高的毒性，因而可以允许化疗药物剂量增强。
除化疗外，造血干细胞移植(HSCT)可能是另一种可选择的治疗方案。虽然造血干细胞移植给治疗带来了希望，但仍需不断的探索和总结。白血病的支持治疗也尤为重要，在白血病诊断后的初始阶段，如维持水电解质平衡，治疗高尿酸血症和凝血功能障碍，以防止严重的并发症。在初始阶段更为重要的是快速减灭细胞以防止白血病综合征，其治疗方案包括白细胞分离或血液置换，但研究显示白细胞达到300×109/L，白细胞分离术和血液置换实际的意义是未知的[17]。除高白细胞外，患儿的临床症状在新生儿白血病的支持治疗决策中起着重要作用。
先天性髓性白血病与淋巴细胞白血病相比，临床特征与总的生存率无明显差异，但在髓性白血病中无事件生存率与无病生存率明显高于淋巴细胞白血病。有关11q23区域的结构基因重排在90%的婴儿单核细胞性及粒-单核细胞性白血病中可以查出，常提示预后不良。因此迫切需要新的治疗策略以增加新生儿白血病的当前存活率。
