微小病变肾病合并IgA沉积是对激素反应敏感但易复发和(或)依赖的肾病综合征，肾活检光镜提示系膜区轻度增生，免疫病理提示系膜区有弥漫性IgA颗粒样沉积，电镜下电子致密物(ED)系膜区沉积和足突融合的疾病^[1]。对于不明原因大量蛋白尿的成年患者，为明确诊断首选肾活检。本院近期收治1例病理诊断为微小病变肾病合并IgA沉积的患者，病初误诊为IgA肾病，现结合国内外相关文献分析其误诊原因，以期提高临床医生对微小病变肾病合并IgA沉积的认识，避免误诊的发生。

女，68岁，体重50 kg。因双下肢浮肿3年余，加重20 d入院。患者3年前(2016年4月)因双下肢浮肿于广东省某中医院就诊，查血肌酐62 μmol/L，总胆固醇6.89 mmol/L，尿酸422 μmol/L，血白蛋白29 g/L，尿蛋白/尿肌酐比值2.21 mg/g，24 h尿蛋白总量3167 mg，尿白蛋白833.0 mg/L，行肾穿刺活检术：符合IgA肾病。2016年7月开始在当地医院予足量激素(泼尼松50 mg，1次/d)治疗，尿蛋白曾一度转阴，后担心激素不良反应停用，改中药治疗。2017年10月因再次水肿到当地医院就诊，查血白蛋白17.6 g/L，24 h尿蛋白总量3.3 g，开始使用"环孢素＋激素"治疗4个月，再次复发后2018年1月到香港就诊使用"霉酚酸酯＋激素"治疗，2018年5月复查尿蛋白＋＋＋，24 h尿蛋白定量12 g，血白蛋白29.9 g/L。半年前在外院使用"Pozzi方案"治疗，使用甲基泼尼松龙冲击后蛋白转阴，但是半剂量泼尼松隔天口服就会复发。2018年2月双下肢水肿加重，随到当地医院住院治疗，查尿蛋白＋＋＋，继续予"强的松30 mg ，两天一次"治疗，但水肿症状仍明显，现为进一步诊治来本院就诊。既往体健，无高血压病、冠心病、糖尿病、乙型肝炎、结核等病史，否认家族遗传性疾病史，否认手术史、外伤史等，无食物、药物过敏史。查体：体温36.5℃，脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压104/64 mmHg。双下肢中度水肿。入院后查血：红细胞3.99×10¹²/L，白细胞16.1×10¹²/L，血红蛋白117 g/L，血小板555×10¹²/L，总铁结合力29.2 μmol/L，铁蛋白614.29 ng/mL，白蛋白24.72 g/L，尿酸502.91μmol/L，血沉132 mm/h，D-二聚体定量1.92 μg/mL，纤维蛋白原7.6 g/L。24 h尿蛋白定量：10.06 g/24 h。尿β2微球蛋白：3705.06 μg/L。尿血红蛋白(潜血)：2＋，尿蛋白：3＋。畸形红细胞：36 000个/mL，尿白细胞：＋＋/HP。双肾结晶盐沉积声像。患者3年前在外院的肾穿结果：光镜检查肾小球42个，其中肾小球球硬化1个，肾小球节段性硬化0个，肾小球新月体形成0个。肾小球系膜细胞和基质节段性轻度增生。毛细血管内皮细胞未见明显增生。肾小球基底膜未见明显病变。系膜区可见少量噬复红蛋白沉积。肾小管上皮细胞弥漫性空泡变性和颗粒变性。肾间质小灶状水肿，伴少量淋巴细胞、单核细胞浸润。肾小动脉未见明显病变。刚果红染色：阴性。免疫荧光：检及肾小球6个，IgA＋＋，IgG-，IgM＋/-，C3-，C1q-，FRA-。沉积方式：系膜区团块状沉积，病理诊断为IgA肾病。电镜检查：上皮细胞肿胀，空泡变性。足突大部分融合。系膜区：系膜细胞和基质增生，伴电子致密物沉积，肾小管上皮细胞空泡状变性。结果符合微小病变肾病合并IgA沉积。此次入院后全面分析患者临床表现为肾病综合征，对激素敏感，多次激素冲击后缓解，减量后复发，结合临床和病理结果，修正诊断为微小病变肾病合并IgA沉积。治疗以足量激素为主，因患者近期发热，暂予半量激素口服控制病情，10 d后复查白细胞已恢复正常，开始予足量激素控制病情，半个月后随诊水肿已消，查尿蛋白阴性，血白蛋白33 g/L。嘱患者继续服用足量激素4周，并缓慢减量维持，目前患者仍完全缓解中。

Berger等^[2]首次提出IgA沉积的肾小球肾炎，当时认为该病的病情轻，预后好。IgA肾病是肾活检中免疫荧光确诊以IgA为主的免疫复合物在系膜区沉积的肾小球疾病，但应排除狼疮性肾炎^[3]。Drummond等^[4]在一项儿童患肾病综合征的肾活检标本中发现，肾脏病理提示光镜下肾脏改变很小，免疫荧光未见免疫球蛋白沉积，临床上对激素敏感。从这时开始，微小病变(minimal change disease，MCD)作为肾病综合征中的一个独立疾病才被确认。Lai等^[5]研究病理提示微小系膜病变和免疫荧光提示IgA肾病，治疗上使用足量激素后缓解，称为微小病变IgA肾病。IgA肾病表现多样，MCD-IgA是IgA肾病的一个亚型^[6]，KDIGO指南也将其归类为不典型IgA肾病，也有认为MCD-IgA系微小病变合并IgA肾病^[7]，但更多人认为MCD-IgA为微小病变肾病伴IgA分子的系膜区非特异性沉积，主要是其对激素治疗敏感，从临床角度更倾向于微小病变肾病^[8]。一项在南京军区总院近15年来经肾活检确诊的11 885例的IgA肾病患者研究，其中共306例符合MCD-IgA肾病诊断标准，占同期诊断IgA肾病的2.57%^[9]。本例系多次复发的肾病综合征患者，肾活检病理诊断为微小病变肾病合并IgA沉积，考虑多次复发与患者误诊为IgA肾病有关，患者开始曾用足量激素，完全缓解持续一年半后开始多次复发并发感染，第一次复发首选了免疫抑制剂治疗，而不是继续足量激素，导致之后多次因复发来院就诊。分析本例误诊原因：①本例为老年女性患者，因出现浮肿和大量蛋白尿就诊，结合临床特点综合分析，出院诊断误诊为IgA肾病；②对微小病变肾病合并IgA沉积这一诊断陌生。KDIGO指南里推荐使用糖皮质激素治疗IgA肾病的前提是已使用ACEI或ARB治疗3～6个月后蛋白尿仍然≥1 g/d，而且对于出现蛋白尿的患者，只要血压能够耐受不至于出现低血压，都可常规加用RAAS阻断剂治疗。Pozzi等^[10]在一项糖皮质激素治疗IgA肾病的随机对照研究中使用的方案，具体为在第1、3、5个月的最初3 d予1 g甲泼尼龙静脉冲击治疗后续以隔日口服强的松0.5 mg/kg治疗6个月，该项研究结果显示6个月的糖皮质激素治疗疗程可使患者蛋白尿明显减少并可防止肾功能的恶化。在之后的研究中，也证实使用Pozzi方案治疗的IgA肾病患者中，2年内完全缓解率能预测IgA肾病患者的预后良好，并与口服泼尼松冲击治疗相比，Pozzi方案的复发风险较低^[11]。微小病变肾病合并IgA沉积初始治疗首选足量激素口服，且与微小病变肾病类似，大多对激素敏感^[3,12]。只有微小病变肾病合并IgA沉积出现激素依赖，才考虑加用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、钙调蛋白酶抑制剂或霉酚酸酯^[6,12]。患者在已使用半量激素先后联合不同免疫抑制剂治疗的情况下仍继续复发，且复发间隔时间短，故再次选择使用足量激素的方案以减少复发风险。