肿瘤的早期筛查与诊断、个体化治疗、预后评估是临床常见的问题。基因检测是通过测序等手段对基因位点进行检测，对肿瘤的认识可以深入到分子层面^[1]。第二代基因测序技术又称高通量测序，通过检测DNA序列可以发现基因组的异常变异，从而评估肿瘤的风险^[2]。根据肿瘤基因检测结果，让医生能够进行有针对性的治疗并对疾病有更深入的研究。本文通过对1例精索脂肪肉瘤病例的报道，探讨临床上对于一些罕见病进行肿瘤基因检测的方法，并进行诊断分析和提供治疗方案，为肿瘤发生机制的研究和临床诊疗提供更有意义的依据。

本例精索脂肪肉瘤的靶向药物＋驱动基因相关突变检测结果显示肿瘤基因CDK4、MDM2扩增分别为6.61倍；免疫治疗相关检测结果显示肿瘤突变负荷(TMB)为0.56，微卫星稳定分析为稳定型，提示患者免疫疗效可能较差；胚系突变检测未测出与遗传性肿瘤明确相关的致病突变；靶向药物检测提示可能对哌柏西利敏感，循证医学等级为Level2：多个临床研究证据支持并且有专家共识；或相关伴随诊断和药物在其他癌种中获批；或小样本临床研究证据支持。

原发于精索的脂肪肉瘤在国内外均属罕见，多发生于中老年，且易误诊为腹股沟疝、精索囊肿、睾丸肿瘤等，临床表现常无特征性^[3]。根据WHO分类标准，可分为：①分化良好的脂肪肉瘤(脂肪瘤样、硬化型、炎症型)；②黏液样脂肪肉瘤；③圆形细胞脂肪肉瘤；④多形性脂肪肉瘤；⑤去分化型脂肪肉瘤。脂肪肉瘤进展缓慢，不易转移，分化良好的脂肪肉瘤手术切除后5年生存率可达85%以上，血行转移为主，多转移到肺，淋巴转移少见，其他治疗方法首选局部广泛切除术^[4]。

精索脂肪肉瘤诊断主要通过病理检查。临床上对于这类特殊疾病和罕见病，医生无法提供合理的诊疗方案。而通过使用二代基因测序技术，对肿瘤相关基因进行检测和分析，以当前国际权威的研究成果和临床指南为理论依据，从基因层面解读肿瘤的分子生物学机制，对于医生来说可以得到很好的学习研究，可指导提供更好的诊疗方案。本例精索脂肪肉瘤的靶向药物＋驱动基因相关突变检测结果显示CDK4、MDM2分别扩增为6.61倍。已有研究表明，在90%以上的高分化/去分化脂肪肉瘤中发现CDK4和MDM2基因扩增^[5]。CDK4属于原癌基因，编码产物为周期蛋白依赖性激酶4，是一种胞内的丝氨酸/苏氨酸激酶，在细胞周期中的G1期到S期的转化中发挥重要作用^[6]。CDK4是细胞周期的关键调节因子，由激活突变、扩增和CDKN2A蛋白失活等原因导致的CDK4蛋白异常激活在肿瘤组织中常见。CDK4主要的突变方式是点突变和扩增，CDK4扩增在肉瘤、恶性胶质瘤和乳腺癌中被多次报道^[7]。MDM2也属于原癌基因，编码E3泛素连接酶，负调控p53抑癌蛋白。MDM2-p53相互作用阻断p53的激活域，抑制其转录活性，细胞可能通过p53功能缺失或MDM2扩增获得致癌潜能，从而削弱肿瘤细胞中的p53通路^[8]。该样本检出CDK4扩增6.61倍，可能导致CDK4过表达，促进肿瘤的发生发展，该样本MDM2基因同样扩增6.61倍。MDM2和CDK4免疫组化与基因扩增相关，是区分高分化脂肪肉瘤与良性脂肪肿瘤，以及去分化脂肪肉瘤与低分化肉瘤的标记物^[9]。

免疫治疗检测显示TMB为0.56，表达较低，微卫星稳定分析为稳定型。临床研究表明，使用PD1/PD-L1抑制剂等免疫治疗药物时，具有较高突变负荷的患者具有较好的客观缓解率(ORR)、较长的无进展生存期(PFS)，同时持续临床疗效也更佳^[10]，提示精索脂肪肉瘤对免疫治疗效果不明显。潜在靶向治疗方案提示患者可能对CDK4/6抑制剂哌柏西利敏感，哌柏西利可抑制CDK4/6激酶活性，使Rb蛋白不能磷酸化，导致细胞周期停滞^[11]。FDA批准用于治疗HR阳性HER2阴性的晚期或转移性乳腺癌，NCCN指南(2019版)推荐使用哌柏西利治疗含有CDK4扩增的分化良好和未分化的脂肪肉瘤。

精索脂肪肉瘤在临床上较为罕见，查阅文献通常只有个案报道^[12]，对疾病的认识通常较为不足，常规通过病理诊断了解疾病，并无统一的诊疗方案，通常建议根治性手术和术后随访观察。Guchlerner^[13]报道了1例眼眶脂肪肉瘤通过基因检测发现atm基因在11号染色体上发生杂合子突变，明确诊断并提供相应治疗方案。Italiano等^[14]认为即使是由该领域的病理学家专家进行组织学诊断，也应强制进行分子遗传学检测，以提高肉瘤的诊断准确性和适当的临床管理。因此笔者认为，对于临床上的特殊疾病和罕见病，是否能通过肿瘤基因检测，加深对疾病的认识，为患者提供更精准的个体化诊疗，在临床诊断和治疗中有很好的应用价值，值得合理的研究运用。