探讨颈椎前路多节段融合术后邻椎病的手术治疗策略。
对2015年至2020年我院收治的13例颈椎前路多节段融合术后邻椎病再手术治疗的患者进行回顾分析，采取颈椎前路Zero-P钢板固定术治疗8例单节段邻椎病，后路颈椎单开门椎管扩大成形术治疗5例2个节段邻椎病，采用JOA评分、VAS评分及NDI指数进行疗效评价，分析X线、CT或MRI影像学表现。
本组所有病例得到随访，平均随访11.6个月（6~24个月）。两种术式术后患者JOA评分、VAS评分、NDI指数均得到显著改善。颈椎前路Zero-P钢板术后内固定物位置良好，随访未见钢板螺钉松动，骨融合平均时间为7.6个月。颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗患者均未出现C5神经根麻痹、椎板再关门等并发症。
颈椎前路多节段融合术后邻椎病再手术方式的选择应遵循个体化原则，单节段邻椎病且不伴严重后纵韧带骨化，可选择前路减压融合Zero-P固定术；邻椎病变节段≥2处，可选择后路单开门椎管扩大成形术。
颈椎前路椎间盘切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和颈前路椎体次全切除融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）是治疗颈椎病经典且有效的术式，它们可以Ⅰ期完成脊髓腹侧减压、恢复颈椎曲度及椎间高度，并具有创伤小、疗效确实、术后患者康复快、并发症少等优点。随着ACDF和ACCF术式在临床的广泛应用以及随访时间的延长，融合节段术后邻近节段间盘出现退变加剧的远期并发症越来越受到脊柱外科医生的关注。Harada等[1]观察颈椎前路融合术后影像，发现邻近节段发生退变概率为28.40%，其中12.78%发生于近端，15.62%在远端。邻近节段退变严重引发新的临床症状、体征和影像学变化者称之为颈椎术后邻椎病（adjacent segment disease，ASD）。Hirvonen等[2]对颈前路融合术后患者进行10年随访调查发现，ASD的年发病率为1.1%，10年后发生ASD的概率为10.3%。Lawrence等[3]研究发现颈前路融合术后发生ASD的风险为每年1.6%~4.2%。尽管以上研究颈椎前路融合术后ASD的发生率差异较大，但这部分病例在保守治疗无效的情况下，需要再次手术。而ASD的手术方式选择值得深入探讨，尤其是对于颈椎前路多节段融合术后ASD再手术的策略目前缺少文献报道。本文回顾性分析2015年6月~2020年8月颈椎前路多节段融合术后ASD再手术的13例患者，报道如下。
本组病例13例，男9例，女4例，年龄47~75岁。首次前路手术病变部位：双节段9例，其中跳跃式双节段ACDF术2例；3节段4例，其中（ACCF+ACDF）术2例。融合近端单节段退变3例，融合远端单节段退变5例，融合远、近端均出现退变5例。再次手术距初次手术的时间平均为7.4年（3~11年）。主要临床症状为四肢麻木、乏力，踩棉花感、步态失稳，上肢精细动作减退，上肢放射痛等。颈椎正侧位、过伸过屈位X线片提示颈椎曲度正常或变直，无明显颈椎反弓或颈椎畸形；CT提示颈前路内固定器位置良好、无松动断裂，椎体间融合良好；MRI检查提示融合节段远端或近端的间盘退变明显并向后突出，对相应脊髓造成压迫，其中压迫严重出现脊髓软化灶有3例。详细病例资料见表1。
ASD患者临床资料
Basics information of ASD patients
ASD患者临床资料
Basics information of ASD patients
| 患者Patient | 性别Gender | 年龄（岁）Age (year) | 首次手术及节段First operation of segment | 钢板与相邻椎间盘距离（mm）Distance between plate and adjacent dis (mm) | 本次手术This time operation | 颈椎曲度（C2/7 Cobb，°）Cervical curvature (C2/7 Cobb, °) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 上缘Superior border | 下缘Inferior margin | 节段Segment | 方式Method | |||||
| 1 | 男Male | 62 | ACCF（C3/4、C4/5），ACDF（C5/6） | C3：5.36 | C6：2.80 | C6/7 | Zero-P | 10.83 |
| 2 | 男Male | 58 | ACCF（C3/4、C4/5） | C3：4.55 | C5：3.09 | C5/6 | Zero-P | 14.26 |
| 3 | 男Male | 59 | ACDF（C4/5、C5/6） | C4：4.28 | C6：4.71 | C3/4 | Zero-P | 15.36 |
| 4 | 男Male | 55 | ACDF（C4/5、C5/6） | C4：4.74 | C6：5.13 | C3/4 | Zero-P | 9.15 |
| 5 | 男Male | 74 | ACDF（C3/4、C4/5） | C3：4.02 | C5：4.57 | C5/6 | Zero-P | 16.97 |
| 6 | 女Female | 61 | ACDF（C3/4、C5/6) | C3：5.01 C5：4.89 | C4：3.33 C6：5.84 | C4/5 | Zero-P | 5.17 |
| 7 | 女Female | 47 | ACCF（C3/4、C4/5） | C3：4.58 | C5：4.16 | C5/6 | Zero-P | 10.68 |
| 8 | 男Male | 60 | ACCF（C3/4、C4/5），ACDF（C5/6） | C3：4.76 | C6：3.13 | C6/7 | Zero-P | 13.02 |
| 9 | 女Female | 75 | ACDF（C4/5、C6/7） | C4：3.89 C6：3.75 | C5：1.81 C7：6.27 | C3~6 | 单开门 | 12.45 |
| 10 | 男Male | 70 | ACDF（C3/4、C4/5） | C3：4.55 | C5：4.13 | C3~6 | 单开门 | 5.72 |
| 11 | 男Male | 68 | ACCF（C3/4、C4/5） | C3：4.67 | C5：2.41 | C3~6 | 单开门 | 6.71 |
| 12 | 女Female | 57 | ACDF（C4/5、C4/5、C6/7） | C4：3.50 | C7：3.87 | C3~7 | 单开门 | 12.55 |
| 13 | 男Male | 53 | ACDF（C3/4、C4/5、C5/6） | C3：4.05 | C6：3.71 | C3~7 | 单开门 | 7.56 |
再手术的方式包括颈椎前路手术（ACDF）和后路手术（后路单开门椎管扩大成形术）。所有病例前次置入的颈椎前路钢板、融合器予以保留。
对于病变为单节段ASD且不伴有后纵韧带骨化的8例患者采用Zero-P钢板植入ACDF术。麻醉满意后，患者取仰卧位，颈部呈过伸状态。手术入路选择避开前次手术切口，于原切口的对侧行横形切口。沿胸锁乳突肌内缘做钝性分离，经颈内脏鞘与血管鞘间隙进入椎体前缘，小心分离颈前钢板与食道间隙，根据手术节段的需要显露出钢板的远端或近端。C臂X线机透视再次确定责任椎间隙。于责任椎间隙的上下椎体置入Caspar撑开器定位螺钉，保留前次手术置入的钢板，撑开器螺钉选择合适的位置置入。安置好Caspar撑开器后适当撑开椎间隙，彻底切除责任节段椎间盘髓核组织，直至硬膜囊显露清楚，减压彻底后取合适型号的Zero-P钢板置入椎间隙，并用2枚螺钉固定牢靠（图1）。
对于病变≥2节段ASD的5例患者采用后路颈椎单开门椎管扩大成形术。麻醉满意后，患者取俯卧位，Mayfield头架固定颈椎于轻度屈曲位。于颈后正中沿枕骨粗隆至C7连线做切口，切口长度根据需要开门的椎板数量及位置确定，常规行C3~7开门减压。沿颈后正中项韧带作锐性分离，显露出C2~T1棘突及双侧椎板、侧块。用磨钻于双侧椎板与侧块交界开槽，常规以右侧为门轴，咬除C2/3、C7~T1间黄韧带后，将椎板向右侧掀起，于每一椎板处安置1枚微型钢板，并用2~4枚螺钉固定牢固（图2）。
术后常规予以静脉抗生素24 h预防感染，甘露醇、激素予以脱水3~5 d，术后24~48 h拔除伤口引流管。拔管后佩戴颈托开始下床进行步态训练。前路手术患者术后1周内进食流质，术后2周正常饮食。后路手术患者术后第2 d即可正常饮食。所有患者术后1周、3月、6月、12月来院复查X片及CT，了解椎间植骨融合及内固定器是否松动、断裂等情况。
采用日本骨科学会（JOA）评分、颈椎残障指数（neck disability index，NDI）评价手术前后脊髓神经功能，疼痛视觉模拟（VAS）评分评估颈部及上肢疼痛改善情况。
本组所有病例得到随访，随访时间为6~24个月，平均随访11.6个月。13例患者术中均未出现脊髓、神经、血管损伤，未出现脑脊液漏、食道瘘、气管瘘，8例前路手术患者术后未出现吞咽困难等并发症。末次随访影像学检查提示颈椎内固定位置良好，螺钉无松动、融合器无下沉。前路手术患者植骨融合时间为6~12个月，平均为7.6个月。后路手术患者椎板开门均未出现再闭合或塌陷，无C5神经根麻痹出现，无门轴侧断裂或塌陷。再次手术前及末次随访时JOA评分、VAS评分、NDI指数见（表2)。
手术前后临床症状改善情况（
±s）
Comparison of clinical outcomes before and after operation (Mean±SD)
手术前后临床症状改善情况（±s）
Comparison of clinical outcomes before and after operation (Mean±SD)
| 术前Before operation | 末次随访Last follow-up | t | P | |
|---|---|---|---|---|
| JOA | 9.08±2.02 | 12.77±1.69 | 5.051 | <0.001 |
| VAS | 3.55±0.99 | 1.82±0.83 | 4.442 | <0.001 |
| NDI（%） | 30.15±8.55 | 17.31±5.53 | 4.547 | <0.001 |
ACDF和ACCF手术已被证实是治疗颈椎病安全、有效的术式，但术后易出现相邻节段椎间盘应力增加、活动度增大，导致相邻节段间盘退变加速，严重情况下出现间盘突出压迫脊髓或神经根，从而出现新的临床症状。ASD是前路融合手术常见的远期并发症，经正规保守治疗3个月无效的患者应予以外科干预。
颈椎前路融合术是否导致邻椎病出现的因素存有争议。有学者认为ASD主要是受整个疾病自然病史的影响，而不是融合手术所引起的[4]。但Matsumoto等[5]对64例颈椎前路融合患者和201例无症状志愿者进行10年的随访对照研究，结果提示ACDF术后患者相邻节段间盘退变明显高于对照组，因此认为邻椎病的发生与前路融合手术密切相关。目前普遍认为ASD的发病机制是由于颈椎前路节段性融合后，该节段的运动功能完全丧失，颈椎活动度发生重新分配，原本要发生在融合节段的变形量移加于邻近的上、下节段，应力也集中于相邻的上、下椎间盘，造成相邻节段椎间盘压力增高、活动度增加，同时增加了这些间盘的分离倾向和不稳定，导致这些间盘退变加速[6]。颈椎融合的节段越多，其整体活动度受限越多，相邻节段间盘的代偿活动较单节段固定增加更多，因此通常认为多节段融合术后比单节段融合术更容易出现ASD。
颈椎前路融合术后ASD发生的危险因素众多，其中与手术相关的危险因素脊柱外科医师尤为关注。颈椎前路钢板的安放位置不良是ASD发生的危险因素之一。韦竑宇等[7]探讨颈前钢板和相邻间盘之间距离与邻近节段骨化之间的关系，发现钢板两端至相邻间盘距离大于5 mm能降低邻近节段中度到重度骨化的发生，钢板与相邻间盘距离越近发生骨化的可能性越大。本研究13例ASD患者中，所有前路钢板近端或/和远端距离邻近间盘均小于5 mm，这与韦竑宇等[7]的结论基本一致。初次手术时钢板与间盘的距离可能是影响邻近节段间盘退变更重要的因素，而本研究测量钢板与间盘的距离均是再次手术前，由于病程发展中螺钉及钢板可能存在一定的塌陷，此距离有一定程度的变化，尤其对于前路多节段融合术后钢板与邻近间盘的距离对椎间盘的影响值得进一步深入研究。另外，钢板安放位置是否歪斜、螺钉植入角度、不同品牌的钢板设计及钢板的材料强度都会对邻近节段间盘有一定影响。ASD发生的另一个外科相关危险因素是手术方案选择不合理。本研究中2例患者初次手术采取了跳跃式ACDF术，这种术式易造成中间未手术节段间盘应力高度集中、退变加剧而导致ASD的发生。在颈椎多节段退变的病例中，引起临床症状的责任节段往往只有一个，这就需要脊柱外科医师通过细致的查体结合辅助检查结果，进行精准的判断。初次手术时医生常常为了保证临床疗效，采取多节段ACDF术式，这样虽然保证了近期手术效果，但增加患者远期出现ASD的风险。而另一个手术相关的因素是椎间高度。不同的椎间撑开高度会对相邻椎间盘产生压力影响，合适的椎间高度不仅能够维持良好的颈椎曲度，而且对邻近间盘压力影响最小，从而降低邻近节段退变的进程[8,9]。总之，与手术相关的危险因素是ASD发生的重要原因，脊柱外科医师在制定手术方案时，应综合考虑采取有效措施，兼顾疗效与远期并发症，尽可能减少ASD的发生。
颈椎前路多节段融合术后ASD的手术治疗具有一定的挑战性，其再手术方式应根据颈椎矢状面的序列，病变的节段与数量，致压物的性质与位置来确定，因此具有个体化差异。手术方式包括颈椎前路手术和后路手术。ASD再次行前路手术的难度及风险比初次手术明显增加，原因在于前次手术瘢痕粘连容易造成食管、气管等组织的损伤；同时原前路内固定器的存在造成再次手术时空间不足，有时不得不将原内固定器取出，不仅增加手术时间，而且加大手术创面、增加出血。为减少这些风险的出现，本研究中8例前路手术均避开原手术切口，采用对侧皮肤横切口，且仅仅显露需要减压的节段，避免暴露原融合节段，这样不仅显露过程无瘢痕黏连，减少了副损伤的可能，而且显露范围小、创伤小。本研究中采取前路ACDF术式的病例均是单节段ASD且无明显后纵韧带骨化的患者，内固定使用Zero-P零切迹系统，且初次手术的前路钢板予以保留，手术取得满意疗效，未出现手术并发症。笔者认为采用Zero-P系统是治疗颈椎多节段融合术后单节段ASD比较理想的术式。Zero-P系统优势在于不受初次手术干扰，操作简便。手术仅需显露出病变椎间隙，处理完椎间盘髓核组织后，将钢板与融合器一体化的内植物放置于椎间隙，所以不需取出前次手术安置的钢板。本组有1例出现1枚原置入的螺钉阻挡Zero-P螺钉的置入，遂取出该枚螺钉。文献报道部分ASD再手术患者术后易出现吞咽困难等并发症[10]，但本研究中未发生此类并发症，概与Zero-P系统的应用有关。Zero-P系统的零切迹设计，对食道无刺激，大大降低了术后吞咽困难及食道瘘的风险。但其也有自身的缺陷，对于C2/3或C6/7手术时必须注意置钉角度，存在置钉困难的可能。该术式也有禁忌症，对于伴有严重后纵韧带骨化的单节段ASD，此类患者行ACDF出现硬脊膜或脊髓损伤的风险极大。还有学者采用人工椎间盘置换术（artificial cervical disc replacement，ACDR）治疗颈椎前路融合术后ASD[11]。但是，目前所有的人工颈椎间盘假体是针对初次手术设计，当把这些假体应用于ASD的手术时，尤其是前路多节段融合术后ASD时使用的力学环境发生了较大变化，对假体的耐受负荷、使用寿命等提出了更严苛的要求。因此颈椎多节段融合术后ASD是否是ACDR的适应症有待进一步研究。
颈椎前路多节段融合术后ASD的治疗还可采取后路单开门椎管扩大成形术，其适应症为：颈椎无严重后凸畸形条件下，邻椎病涉及2个或2个以上节段间盘病变，或邻椎病伴有发育性椎管狭窄；或者邻椎病节段骨化或钙化严重。该术式是通过脊髓向后漂移达到间接减压的目的，它能够保留颈椎的活动度。而对于伴有严重颈椎后凸畸形的ASD，脊髓向后漂移的幅度有限，此类患者被认为是相对禁忌症。本研究中5例2节段ASD患者再手术前颈椎生理曲度良好，采取后路单开门椎管扩大成形术，均取得满意疗效。这类病人的术式选择存在争议，对于这种病例笔者采取后路，考虑3个方面原因：一是前路手术需要剥离广泛，要把原融合节段完全显露出来，创伤大，易出现副损伤；二是后路手术操作相对简单，减压效果良好；三是后路手术对相邻节段的影响更小，而前路手术后再次行多节段前路颈椎融合，将导致前路融合节段过长，严重影响颈椎的功能，同时会有引起相邻节段进一步退变的可能，再次出现邻椎病的风险大大增加。
综上，对于颈椎多节段退变，要预防颈椎术后ASD的发生，在初次手术方案的制定时应该慎重，合理规划。对于颈椎多节段前路融合术后ASD的手术方案的选择应遵循个体化原则：ASD病变节段为1处且不伴严重后纵韧带骨化的患者，可选择前路减压融合Zero-P固定术；ASD病变节段≥2处且无严重颈椎后凸畸形的患者，可选择后路单开门椎管扩大成形术。
