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男，18岁。2014年1月因左手小指近节离断2 h入院。查体：左手小指自近节远端完全离断，断指创缘整齐无挫伤（图1）。X线检查示：左小指近节指骨头部以远缺损。急诊在臂丛麻醉下行左手小指清创再植术，缩短骨质约0.2 cm，保留近指间关节，直径1.0 mm克氏针固定骨折端，分别缝合屈指及伸指肌腱，吻合双侧指固有动脉、掌侧皮下静脉1条及背侧皮下指静脉4条，修复双侧指固有神经。术后予以抗炎、抗凝、扩血管药物治疗7 d，再植指体成活良好（图2），术后5周拆除内固定指导进一步功能锻炼，随访3个月，患者屈指及伸指功能部分恢复，神经功能部分恢复。2014年10月，患者再次因左手小指刀砍伤入我科治疗，查体：左手小指自中节中段完全离断（图3），断指甲根平面亦见横行伤口，伤口处畸形明显，可见末节指骨骨折，患者及其家属强烈要求再植。急诊在臂丛麻醉下行左小指清创再植术术中予以缩短中节指骨骨质约0.2 cm，缩短指骨时发现骨密度稍低，髓腔变细，予以直径0.8 mm克氏针贯穿固定患者中节离断端及末节骨折端骨质。沿断指近端腱鞘抽出回缩的指深屈肌腱时，发现肌腱未明显回缩，但抽出困难，考虑原断端粘连所致，予以肌腱剥离匙沿腱鞘拨开粘连部分，牵出肌腱，与远端缝合。伸肌腱断端缝合。探查见双侧指固有动脉均有搏动，喷血良好，但管径均稍细，约0.4 mm，管壁稍薄，弹性良好，予以吻合双侧指固有动脉。掌侧皮下未探查到可吻合静脉，背侧皮下见2条粗大静脉，直径约0.8 mm，但管壁异常纤薄，予以吻合修复，双侧指固有神经见其中心少许纤维化变，予以外膜缝合法修复（图4）。考虑患者指体为二次离断，抗凝及扩血管药物使用10 d，再植指体顺利成活，无血管危象发生。术后随访1年，再植指体成活良好，活动及感觉功能均有部分恢复，但未恢复到第一次离断功能水平。
自残性离断临床经常遇到，多因患者一时激动导致。显微外科技术应用于断指再植以来，对手指不同平面离断是否适应再植的认识随着时代的变迁，技术的进步和方法的改进而有不断变化和提高[1,2,3]。此例再植后的指体远端再次离断，罕有文献报道[4]。为此，我们总结了一些经验及教训：①自残性离断再植术后不仅需要细致的身体护理，更需要无微不至的精神安慰，防止再次自残的发生；②自残患者多具有倾向性，易怒，情绪控制不良，在再植时血管吻合需细致，尽量多吻合血管，防止术后血管危象的发生；③根据术中所见，骨骼密度降低，髓腔缩小，用稍细克氏针固定。近端原肌腱断裂处粘连，抽出困难，需适当剥离后方可抽出。再植后的指体动脉管径缩小，静脉管径反而增粗。张力亦无变化，动脉射血良好，再次再植难度无明显增加，但管壁将会变薄，易撕裂，手术操作需更加轻柔。
