缺血性脑卒中早期要不要外科干预，什么时机干预，国内、外几十年来一直存在争议，并无确切的规范标准^[1,2]。其中担心早期外科干预风险高于延期外科干预风险的焦点是：脑卒中早期和延期血运改善后，缺血再灌注造成的后果无法预知和评估。大连市中心医院神经外科近6年来共施行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）700余例，其中部分患者实施了早期显微镜下CEA手术，现报道如下。

85例术后颈动脉彩超证实术侧颈内动脉狭窄解除，血流通畅，无死亡病例。1例患者术后第2天出现脑梗塞发生偏瘫，经扩容、降纤、清除自由基、抗血小板聚集等内科治疗后基本康复；1例患者因术后高灌注出现癫痫发作、左侧基底节区脑出血，经内科保守治疗后基本康复；以上2例患者均是OCSP分型①型。36例TIA发作患者症状完全消失，其余47例脑卒中患者术后肢体麻木及无力症状有所缓解、语言功能得到明显改善，认知功能也有所改善，但是我们没有进行量化评估比较。

Huber等^[5]和Welsh等^[6]所报道的缺血性卒中早期CEA术后再发卒中和死亡率为16%和21%。Paty等^[7]的研究表明脑梗死的横截面直径每增加1 cm，CEA术后造成永久性神经功能缺损的风险增加1.7倍。然而，他们研究的病例神经缺损症状重，一些颈动脉已经完全闭塞。Sbarigia等^[8]对96例患者单组多中心试验，以评价发病早期CEA安全性和有效性。患者具有非常大的缺血性中风（NIHSS评分大于22）或2/3以上MCA所支配区域发生脑梗的患者被排除在外。脑卒中发病和CEA之间平均时间为（1.5±2.0）d。3%的患者症状加重，最后大多数患者（85/96）表现出显著的改善。Ballotta等^[9]的多中心实验对mRS评分小于2的102例患者进行早期或紧急CEA（急性脑卒中发病2周以内；中位时间8 d），没有一个出现新的卒中、出血和颅内水肿。Brinjikji等^[10]的回顾性分析研究也表明缺血性卒中有症状患者且2周内实施CEA虽然卒中及死亡的风险较无症状高，但与缺血性卒中有症状患者且2周后实施CEA相比获益多。Rerkasem等^[11]在参考大量文献后认为：近年来的研究普遍认为在缺血性脑卒中早期行CEA手术利大于弊，但仍需要更为合理和精确的实验来进一步研究证实缺血性卒中早期外科干预的安全性和有效性。单就CEA来说，目前的研究表明缺血性卒中早期对于症状和影像学表现病情较轻的患者行CEA受益更大。

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》^[12]中关于CEA的推荐意见：症状性颈动脉狭窄70%~99%的患者推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。症状性颈动脉狭窄50%~69%的患者依据年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推荐，A级证据）。《2013年美国心脏协会/美国卒中协会急性缺血性卒中早期管理指南》^[13]指出：当颈内动脉狭窄或闭塞引起血流不足产生临床征象或脑部影像提示梗死核心病灶小但有转为大面积梗死风险的时候(如半暗带),或者在颈动脉内膜剥除术后出现急性神经功能缺损,推测为手术部位的急性血栓形成时,推荐急诊或紧急CEA,但其有效性未确定（IIb级推荐，B级证据）。对神经系统状态不稳定的患者(如：进展性卒中或进展性TIA)行急诊或紧急CEA的有效性也未确定（IIb级推荐，B级证据）。

我们认为，缺血性脑卒中早期显微外科干预颈动脉狭窄的关键是对患者病情综合情况的准确分析和评估。对于已经出现脑出血、大面积脑梗死（直径超过3 cm，累积2个以上脑叶）及永久性神经功能缺失的患者早期不宜行CEA，推荐3~6个月病情稳定后再行CEA。对各种类型的TIA患者，头部影像学提示脑梗死核心病灶小，或者在CEA术后出现急性神经功能缺损、检查提示为手术部位的急性血栓形成时应尽早实施CEA。在那些进展性脑卒中早期和反复发作的TIA的患者中，进行早期CEA与保守治疗或早期CEA与延迟CEA的前瞻性随机对照试验是很有必要的。