版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
骶尾部褥疮好发于脊髓或颅脑损伤致瘫患者，护理不当易形成较大褥疮而难以愈合，治疗棘手[1]。我科对近年收治的3例典型脊髓损伤后截瘫合并骶尾部巨大褥疮患者，应用臀大肌旋转皮瓣从两侧覆盖创面，疗效满意。
3例患者均由脊柱外伤致截瘫且长期卧床,男2例,女1例，年龄31~52岁，平均40.67岁，病程6~15个月，平均10.66个月，骶尾部褥疮均为IV度，创面感染并骨外露，褥疮范围10 cm×16 cm~18 cm×20 cm,患者均于院外行各种保守治疗未能治愈，其中2例伴有消瘦、贫血及低蛋白血症。
患者均俯卧位，因骶尾部感觉缺失，故无需麻醉。术前支持治疗，改善贫血及低蛋白血症，纠正营养不良，保证创面修复的成功率。术前1周开始俯卧位适应性训练，防止术后皮瓣受压坏死或切口裂开，术前灌肠、留置尿管。于褥疮边缘5 mm处沿正常皮肤切除坏死组织，使肉芽呈均匀散在点状出血。如溃疡面分泌物较多，则根据药敏结果抗炎治疗，清创后VSD膜覆盖负压吸引冲洗1周，创面肉芽新鲜后手术。
臀大肌皮瓣邻近骶尾部,由臀上动脉浅支或臀下动脉皮支供血，在肌肉及皮肤内有丰富的吻合，故该皮瓣血运丰富、抗感染能力强、愈合佳，肌瓣联合筋膜瓣有足够厚度，局部填充效果满意，对易受压的骶尾部能起到良好的衬垫作用，抗压耐磨、成活率高，是良好的修复材料，在难治性褥疮中得到广泛应用[2]。髂后上棘与股骨大转子连线的中、上1/3交点为臀上动脉浅支穿出点,该点为皮瓣的旋转轴。围绕旋转轴根据骶尾部创面大小及形状设计皮瓣，从旋转轴至皮瓣最远端距离应大于拟覆盖创面最远端距离，确保皮瓣无张力覆盖创面，尽量降低血管弯曲程度，保证血流灌注，利于皮瓣成活。
沿设计线切开皮肤及皮下组织，4号丝线间隔缝合皮肤与肌肉之间组织，防止因牵扯造成穿支血管断裂而影响皮缘成活。沿臀大肌与臀中肌间隙钝性分离，辨认并找到臀上动脉浅支，潜行剥离形成以臀上动脉浅支为血管蒂的岛状皮瓣，将皮瓣向内旋转推移修复骶尾部创面，同法切取对侧臀大肌皮瓣，双侧皮瓣尽量无张力缝合，皮瓣下置负压引流管。供区创面如宽度小于6 cm可直接拉拢缝合,如宽度较大则取大腿内侧中厚皮片游离移植。
根据术前药敏给予抗生素治疗1周，纠正贫血、低蛋白血症，补液，改善微循环，皮瓣保暖，禁烟，观察皮瓣血运，术后72 h拔除引流管，2周拆线。
3例皮瓣均成活，骶尾部巨大褥疮均I期愈合，供区I期缝合未植皮，皮瓣及其边缘无坏死。术后6~36个月随访,患区无感染及复发。
患者 男，31岁，高空坠落伤致截瘫、骶尾部巨大褥疮15个月。查：骶尾部有约18 cm×15 cm×3 cm巨大褥疮，骶骨外露（图1），创面有脓性分泌物、恶臭。入院后支持、抗炎治疗，创面清创后VSD膜覆盖负压吸引冲洗1周，创面肉芽新鲜，行双侧臀大肌旋转岛状肌筋膜皮瓣修复治疗（图2、图3），术后皮瓣成活。分别于术后6、8个月随访，患区无感染及复发(图4、图5)。
截瘫患者骶尾部因长期受压或护理不当，加之骶尾部解剖特点，使该部位皮肤、皮下组织、肌肉及筋膜坏死形成腔隙较大的溃疡，一般呈口小底大葫芦状，深达骨质，常合并感染，严重者可致骶、尾骨坏死，大多为III~IV期。简单换药或常规手术切除多无法自愈，单纯筋膜瓣或游离皮瓣因无法有效填塞创腔，很难愈合，治疗较棘手。患者多伴有营养不良、贫血、低蛋白血症，且褥疮邻近肛门容易感染。故术前需支持及抗炎治疗，清除坏死组织，形成新鲜创面,为皮瓣转位成功准备健康的基床。据相关文献，VSD能起到良好的屏障、渗透、抑菌作用,将开放性创口变成闭合性创口，封闭负压吸引可控制感染,免除换药,促进肉芽组织生长[3,4]。
臀大肌皮瓣邻近骶尾部,利于就近取材及转移。根据臀部血管解剖特点，该皮瓣由臀上动脉浅支或臀下动脉皮支血管供血[5]。臀上动脉浅支在梨状肌与臀中肌间隙穿出后分成数支,呈扇形分布至臀大肌上半部，在肌肉及皮肤内有丰富的吻合，血运丰富、抗感染力强、愈合佳，肌瓣联合筋膜瓣有足够厚度，局部填充效果满意，对易受压的骶尾部有良好的衬垫作用，抗压耐磨,成活率高，是良好的修复材料。
切取皮瓣时应间断缝合皮肤与肌肉之间组织，保护肌皮动脉穿支,防止因牵扯造成肌皮动脉穿支血管断裂而影响皮瓣血运。为增大皮瓣修复距离，应充分游离蒂周组织,但为防止皮瓣旋转过程中血管蒂部扭曲或受压,应保留1.5~2.0 cm臀大肌外缘肌肉做肌袖，保证蒂周组织松弛[6]。
