回顾自2007年3月至2015年12月收治的5例全头皮撕脱伤的临床资料。4例吻合血管再植,完全成活1例,大部分成活3例；1例采用中厚皮片回植术,术后部分头皮坏死。再植术后的头发生长良好,外观满意,而中厚皮片回植术的头皮头发稀疏生长。对有条件吻合血管的撕脱头皮应尽量再植,而无条件再植的用中厚皮片回植法修复,但吻合血管的头皮再植仍是最佳的治疗方法。
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暴力牵扯头发连带头皮部分或全部离断脱落,称为头皮撕脱伤。全头皮撕脱伤是一种较为复杂的头部外伤,多为女性患者,为工作中长发被高速旋转的机器卷入所致的一种损伤[1]。由于创伤的严重性及治疗的复杂性,其治疗仍是临床医生面临的一大难题。我院在2007年3月至2015年12月共收治5例全头皮撕脱伤,对其临床资料进行分析,总结经验供大家参考。
本组5例均为女性,年龄34~51岁。受伤原因：均为长发被旋转机器绞伤撕脱。撕脱范围：全头皮撕脱5例,其中经眉弓、耳廓上、后颈发际边缘3例,从前额发际经耳廓上、后颈发际边缘2例。撕脱深度：3例帽状腱膜深层,2例帽状腱膜浅层撕脱,其中3例部分颅骨外露。失血性休克：5例。1例伴右额叶大脑纵裂旁出血。受伤至来院时间为0.5~1.0 h。4例行撕脱头皮再植术,其中有3例需行血管移植再植,1例行头皮中厚皮片回植术。
在全身麻醉下手术。手术分两组进行,一组负责处理撕脱头皮：将撕脱的头皮如戴帽式罩在反扣的无菌盆底上,用7号丝线在头皮伤缘的左、右、前、后方向各缝一针打结固定,用备皮刀彻底剃除头发。用无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液、碘伏液冲洗3次,将血渍、异物及发屑冲洗干净,然后放入碘伏液浸泡5 min取出,用无菌生理盐水冲洗干净,手术桌重新铺设无菌单,更换无菌盆,再将消毒过的头皮腱膜朝外反铺于无菌盆底上,用缝线固定,在显微镜下认真彻底清创,清除皮缘及腱膜损伤组织、散落发屑,探查眶上动静脉、颞浅动静脉及枕后动静脉,标记备用。另一组负责头部创面清创探查、止血：用生理盐水、3%过氧化氢溶液、碘伏冲洗3次,消毒铺单后进行彻底的清创,认真止血,寻找眶上动静脉、颞浅动静脉及枕后动静脉近断端,标记备用。将撕脱头皮按血管标记位置放置,缝合除标记血管位置外的头皮伤口,再把头皮与骨膜间缝合数针固定,防止头皮滑动,影响血管吻合或术后空腔积血。在显微镜下用10-0无损伤线精准吻合双侧颞浅动、静脉,如有条件,可吻合眶上动脉,多吻合周围静脉。枕后动、静脉由于受体位影响,吻合较困难,本组均未吻合。但如果双侧颞浅动、静脉损伤严重,亦需在医、护、麻醉师的无菌防护下共同改变患者体位,以利于缝合血管,恢复血供。如吻合的血管由于损伤而长度不足时,需采用肢体的表浅静脉游离移植修复,保证高质量、无张力下缝合血管。全头皮撕脱伤大多数耳颞神经自近端长段抽出并挫伤,给修复造成一定的困难。本组4例头皮再植时探查耳颞神经细小,伴有严重挫伤,为缩短手术时间,未予修复。术后在伤口周围放置脑式引流管半管引流条数条,并缝合固定。术后保持室温在23℃~25℃及予抗炎、抗凝、抗痉挛等治疗,补充血容量；如病情允许,可置于半卧位,既可体位充分引流,又可防止平卧位时压迫头枕部头皮血管产生坏死；如因病情需要送ICU监护。院内感染是严重的隐患,患者生命体征稳定后需立即转入普通病房继续监护。定时给予镇痛药,以保证较好的镇痛效果。换药应次数少,质量高,严格执行无菌技术操作规程,减少污染机会。术后从头皮的颜色、皮温、毛细血管反应时间、肿胀4项指标来动态观察,综合判断头皮血运变化。如果再植头皮部分坏死,在病情稳定后行植皮术。
将撕脱头皮用剪刀修剪成中厚皮片,眉毛部皮肤尽量多保留毛囊。头部创面如有骨外露,将颅骨外板钻孔至有出血点,将中厚头皮片原位回植,缝合后局部戳洞引流,打包加压固定。术后2周拆线,检查头皮片的成活情况。患者愈合出院后定期门诊随访。
4例采用头皮再植,完全成活1例,大部分成活3例,其中枕后部2例及伴耳后部分坏死1例,均于术后3周再植头皮成活稳定后行坏死头皮切除及VSD处理,然后创面取全层皮植皮成功。门诊随诊4周~2年,再植头皮血运丰富,外观良好,无明显断发、脱发,头发生长茂密,色泽正常,接近术前头发,不用佩戴假发；仅有头皮感觉减退现象。效果满意。
1例采用中厚皮片法回植术,术后枕后部、颅顶区、耳后、颞部均出现部分坏死区,经过3次植皮后完全愈合。采用中厚皮片回植的病例随访3.5个月,头皮有稀疏头发生长,效果较再植的头皮生发差。
患者 女,51岁,因头发卷入机器致伤1 h入院。撕脱范围：鼻根部,双上睑,双侧发际区,左右耳廓上半部分,颈后发际水平下,颈后皮肤潜行剥脱（图1）,右颞顶部有5 cm×8 cm颅骨外露区。诊断为全头皮撕脱伤、失血性休克。经术前评估和准备,急诊行头皮再植术（图2、图3）。再植术后部分头皮坏死,行扩创VSD处理,创面二次取皮植皮术后完全愈合。伤后2年随访,效果满意（图4）。
Total scalp avulsion before surgery of the patient
After debridement
After scalp replantation
A.正面观A. Front view; B.后面观B. Back view; C.左侧面观C. Left view; D.右侧面观D. Right view
Followed-up at 2 years after surgery, hair grewn well
Total scalp avulsion before surgery of the patient
After debridement
After scalp replantation
A.正面观A. Front view; B.后面观B. Back view; C.左侧面观C. Left view; D.右侧面观D. Right view
Followed-up at 2 years after surgery, hair grewn well
头皮的血管主要有3组：前组为滑车上动脉及眶上动脉,侧组为颞浅动脉及耳后动脉,后组为枕动脉。由于头皮血管如颞浅动脉、眶上动脉、耳后动脉及枕动脉相互之间形成了广泛的吻合,吻合1条颞浅动脉就足以营养全头皮,但为保证手术成功,术中应尽可能多的吻合血管[2]。
1974年,Miller等[3]用吻合血管的方法使1例全头皮撕脱伤患者头皮成活并长出头发,这是世界上成功的第一例。目前,头皮撕脱的显微手术再植仍然是黄金标准,吻合血管的头皮再植术是修复头皮撕脱伤的最佳手段,术后毛发生长良好,最大程度的修复外观,弥补了患者巨大的心灵创伤。头皮耐缺氧能力较强,有报道称缺血24 h头皮再植也可成活[4]。因此,若撕脱的头皮无严重挫伤或挤压伤,存在可供吻合的颞浅动、静脉分支,均应尽量选择头皮再植术。
头皮撕脱是一种威胁生命的失血损伤,急诊科的初步治疗包括早期输血、静脉补液和快速体检后的伤口压迫。再植前需要全面的创伤和术前检查,如颅脑、颈椎、胸腹部一次性CT快速筛查等,以排除相关的可能危及生命的损伤。充分的术前评估和术前准备,是救治全头皮撕脱伤成功的重要环节。患者在急诊科早期处理后,直接绿色通道送至手术室,在麻醉科及临床医生积极紧密协同下为抢救患者提供最及时、全面的技术支持。本组5例均有失血性休克,估计出血量在1500 ml以上,平均输血12.6 U；本组1例伴右额叶大脑纵裂旁出血。
头皮撕脱的治疗方法较多,传统的治疗方法是将撕脱头皮修薄成中厚皮片原位回植,对于骨膜缺损部位,直接行颅骨钻孔后回植,或者运用大网膜游离移植覆盖后植皮,但会遗留永久性秃发畸形,造成患者严重的生理和心理创伤；将头皮切取为中厚皮片回植联合颅骨钻孔术也是成功率比较高的治疗方法。但撕脱头皮外观基本完整,无严重撕裂伤、挫伤、挤压伤,有可供吻合的动、静脉系统,应尽可能行吻合血管再植术。与其他手术相比,成功的再植可以获得最佳的美学和功能效果。本组4例行头皮再植,1例无再植条件而行中厚皮片回植法。
手术分二组进行,以缩短手术时间,减少撕脱头皮热缺血时间；头部伤口及撕脱头皮需行彻底清创,认真止血,防止感染及头皮下积血；吻合血管前应把头皮与骨膜间断缝合固定,防止头皮滑动影响血管吻合；术中如果发现吻合的血管有或者可疑损伤,必须予坚决的清除,不能在无张力下吻合,需行肢体表浅静脉游离移植修复,避免心存侥幸直接吻合或在张力下吻合,导致血管栓塞；主张尽量吻合颞浅动、静脉,并尽可能多地进行周围静脉的显微手术缝合,以确保撕脱头皮的最佳血运重建。术后引流一定保持有效通畅,防止积血感染。
全头皮撕脱是巨大的伤害,患者术后多担心头发不能生长甚至毁容,易产生焦虑、恐惧和抑郁情绪,心理创伤需引起重视。在患者整个治疗的过程中对身心健康实施全面、系统的整体护理与治疗,增加自信心,把医疗与人文关怀完美的结合起来,达到真正满足患者需求。全头皮撕脱伤采用吻合血管的再植方法,因头皮神经细小,一般为节约手术时间,缩短抢救时长,往往仅予修复血管,头皮神经未予修复[4]。
所有作者均声明不存在利益冲突
