2017年8月12日,成功完成1例双手9指完全离断再植。再植过程中,对骨折、肌腱、血管及神经进行"批发式处理",左手历时8 h多,右手历时12 h多,手术成功完成,再植指体一期全部成活。术后1周即开始辅助康复训练,6周开始逐渐拔除克氏针,术后3个月重返工作岗位。术后30个月随访,TPD为4~8 mm,患者指体功能恢复良好,按中华医学会手外科分会断指再植术后功能评定为优。
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患者 女,61岁,因双手切伤出血、疼痛1 h于2017年8月12日入院。患者在工作中被切纸机切伤双手,急诊送来本院就诊治疗。入院时查体：右手第1~5指近节远端平面、右小指中节中段平面完全离断,创面呈斜行,创缘齐；左手第2~5指近节基底部平面、左小指近节中段平面完全离断,各指指蹼皮肤相连,创面呈斜行,左中指近节基底部关节面骨折。入院诊断：右手第1~4指近节远端斜行完全离断伤；右小指中节中段平面斜行完全离断伤；左手第2~4指近节基底部平面斜行完全离断伤；左小指近节中段平面斜行完全离断伤（图1）。
患者急诊入院后,进入绿色通道。完善术前检查,根据患者具体要求,急诊在全身麻醉下行清创加右手第1~5指再植术加左手第2~5指再植术。手术由2个手术组同时进行。清洗、消毒、铺巾,离断指体碘伏浸泡3 min备用。术中清创后,先按逆行法进行,予以骨折内固定,术中所有指体骨折端均未短缩,所有关节均保留[1,2]；断裂屈指深、浅肌腱均予以缝合,伸肌腱中央束、两侧侧束及蚓状肌均予以缝合；所有指体两侧指掌侧固有动脉及指掌侧固有神经均予以吻合和缝接,共吻合18条动脉和36条静脉,缝接18条神经；所有血管、神经均直接吻合和缝接修复,所有创口均一期关闭；术毕,所有再植指体色泽红润,张力适中（图2，图3，图4）。
术后双手放置于手垫固定,局部烤灯保暖,镇痛泵辅助止痛治疗。患者平卧7 d,全身抗感染、抗血管痉挛、抗凝血等对症支持治疗,定期伤口换药。术后全部指体色泽红润,张力适中,毛细血管反应正常。术后1周停烤灯,下床活动,并适当开始被动关节活动,术后2周拆线,伤口一期愈合,术后4周开始主动未固定关节功能训练；术后6周左右根据复查X线片情况,逐渐拔除克氏针,术后8周完全拔除克氏针,继续予以康复训练；术后5个月,部分指体恢复部分感觉,开始适当从事劳作（图5）。术后30个月随访,再植指体外形良好,指体抓、握、对捏活动良好,小指末节屈曲障碍,再植各指指甲生长良好,外形良好（图6）, TPD为4~8 mm。按中华医学会手外科学分会断指再植术后功能评定试用标准评定为优。
自陈中伟1963年首次施行断腕再植手术成功后,我国断指再植水平一直处于国际领先地位[3,4]。断指再植的适应证不断扩大,原先不能再植的断指不断被再植成活[5,6,7]。但多指离断指体再植与简单离断指体再植手术不同,需要考验术者经验、整体配合、体力、毅力及术后处理。本例经验及体会是：①主刀医师选择：本例患者的两位主刀医师在手外科临床工作10多年,有离断指体再植成功1 000多例的经验。两位助手医生均是平常配台主刀医师,对主刀医师手术习惯、经验完全了解,配合默契度完美。合理分工及熟练配合,可有效提高手术再植成活率[8,9]。②手术顺序选择：临床上再植顺序有顺行法和逆行法,对单个指体离断,根据离断指体情况,选择其中任一种方法均比较合适,但本例患者多个指体离断,若使用其中单一方法,顺序再植通血,最后通血的指体缺血时间长,不利于指体成活。对于多个指体离断,我们需要灵活应用顺行法与逆行法,总结出"批发式"方法[9,10]：首先在清创同时,根据创面情况,预估创面皮肤长度,决定是否短缩骨质及关节融合处理,争取一次性复位内固定和屈、伸肌腱缝合,尽量避免重复手术,所有克氏针尽量留于皮外；其次在显微镜下每个指体指掌侧固有动脉逐条吻合,争取在一个止血带时间内全部通血。在确定指体通血后,指神经逐条吻合,尽量多吻合掌侧静脉,关闭掌侧创面,减少术中出血；第3,手背侧能够找到的静脉尽量多吻合,保证每个指体静脉数量是动脉的2倍。③血管吻合和神经缝接：血管的高质量吻合直接影响再植指体成活,对血管处理,需要注意以下情况：一是断端判断：离断指体的血管断端存在不同程度的挫伤,需要把挫伤血管完全剪除,宁缺毋滥；二是血管完整度检查：一般往管腔内打入肝素生理盐水,对侧动脉或者创缘会有盐水渗出即可；三是血管外膜处理：经过肝素生理盐水冲洗后,部分外膜会飘浮,将多余外膜适当剪除,只要外膜不影响管腔即可,无需将外膜完全剥离；四是血管长度选择：将断端血管游离适当长度,牵拉血管,当两断端相互碰合时两侧血管张力适度即可,过松易导致术后血管扭曲造成血栓形成,过紧易导致吻合断端撕裂；五是血管吻合,采用二定点缝合法,使血管内膜外翻缝合固定,再根据血管管径,采用4~6针间断缝合,结扎血管分支口[11,12]；六是所有指掌侧固有神经断端挫伤部分完全剪除,调整神经张力,采用外膜缝合法缝合。
多指离断再植,手术时间长,要充分预估手术时间,术前谈话时充分告知患者及家属,消除家属等待时的焦躁情绪。术前全面评估患者全身健康情况,采用全身麻醉方法,降低患者术中情绪等因素刺激,导致血管痉挛等产生。术后镇痛泵辅助止痛治疗,减少患者因疼痛刺激导致血管危象。术后多与患者沟通,鼓励患者建立信心、保持心情舒畅,减少非医源性血管危象发生。早期介入康复治疗,减轻关节僵硬、肌腱粘连的发生程度加强术后功能评价[13]。
所有作者均声明不存在利益冲突
