患者　男,46岁,因自残致左腕部多平面离断伤4 h于2019年7月入院。入院查体：患者意识模糊,被动体位；血压：90/55 mmHg,心率：100次/分；双侧瞳孔直径4 mm,对光反射正常,呼吸26次/分,可闻及酒味,随机血糖为22 mmol/L。专科情况：左手自腕关节离断,4个断面不整齐,掌部见3个伤口,前臂见4处伤口,均可见肌腱、神经断端外露,断面不整齐,可见腕骨骨折断端,X线片示腕部离断、尺骨和桡骨骨折（图1，图2，图3，图4）。

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图1

患者术前离断左手

Fig.1

The severed left hand before surgery

图2

离断远端清创

Fig.2

Debridement of severed left hand

图3

离断左上肢近端

Fig.3

Proximal of broken left upper limb

图4

X线片示左腕部离断并尺、桡骨骨折

Fig.4

X-ray film: severed left wrist with fracture of ulna and radial

图5

分组进行手术

Fig.5

Surgery was performed in groups

图6

术后1个月复查X线片

Fig.6

X-ray film:1 month after surgery

图7

术后2个月，拆除外固定行腕关节功能锻炼,患手可做握持动作

Fig.7

Two months after surgery, external fixation removed and wrist functional exercise，affected hand able to grasp

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图1

患者术前离断左手

Fig.1

The severed left hand before surgery

图2

离断远端清创

Fig.2

Debridement of severed left hand

图3

离断左上肢近端

Fig.3

Proximal of broken left upper limb

图4

X线片示左腕部离断并尺、桡骨骨折

Fig.4

X-ray film: severed left wrist with fracture of ulna and radial

图5

分组进行手术

Fig.5

Surgery was performed in groups

图6

术后1个月复查X线片

Fig.6

X-ray film:1 month after surgery

图7

术后2个月，拆除外固定行腕关节功能锻炼,患手可做握持动作

Fig.7

Two months after surgery, external fixation removed and wrist functional exercise，affected hand able to grasp

患者入院后即给予输液、输血,纠正休克,降低血糖,进行充分的术前准备。患者系左腕部多断面离断伤,家属强烈要求再植。手术分组进行,先行远端清创修复；救治后患者意识清醒,急诊给予左腕部清创再植术。

手术在臂丛阻滞麻醉、气囊止血带下进行。为缩短缺血时间,尽快使再植肢体通血,手术人员分为2组（图5）。第1组在患者积极救治休克的同时先行清创修复离断远端腕、掌部组织,将离断面远段多切口内神经、动脉、指深屈肌腱断端给予缝合备用。麻醉满意后,第2组对伤肢近端进行彻底清创,清除污染组织,尽量保留皮肤及有活性组织,将近端多个断面内动脉及伴行静脉、神经、肌腱分别给予吻合和缝接,找出断端静脉给予标记。由于断面多,屈肌腱缺损、短缩,仅修复指深屈肌腱。将指浅屈肌腱保留用于桥接指深屈肌腱。血管长度及骨关节面处理：将再植肢体复位,克氏针临时固定,见动脉缺损约1 cm,同时为解决腕关节离断后周围组织短缩,将尺、桡骨断端去除长约1 cm,调整神经、肌腱、动脉血管长度,张力合适进行吻合和缝接,跨关节外固定架可靠固定。再植肢体预通血：吻合桡动脉最后一个断面（8-0无损伤缝线缝合10针）,放止血带,见指端颜色红润,断面渗血,动脉吻合口无漏血。肢体离断至再次通血时间为13 h。

再次气囊止血带下将最后断面各肌腱给予改良Kessler法缝合,将尺神经、正中神经、桡神经断端用7-0无损伤缝线给予缝接。修剪尺动脉及外膜,直至内膜光滑,予8-0无损伤缝线吻合,吻合尺、桡动脉的伴行静脉。

静脉回流的处理：本例患者存在4个断面,动脉通血后为保障静脉回流,于对侧前臂切取长度合适静脉将其桥接于远、近端断面之间,保证静脉回流；属支分别与多断面静脉吻合。皮肤无张力缝合,油纱覆盖,碎纱布包扎后松止血带,指端颜色红润,毛细血管反应迅速。

术后处理及随访：术后应用抗凝、抗痉挛、抗感染及持续镇痛泵镇痛药物治疗；局部给予60 W烤灯持续保温,室温维持在27 ℃左右；密切观察患肢血运变化,每半小时观察一次,做好记录。术后3 d给予地塞米松减轻应激反应,促进消肿。患肢制动,将其放置于心脏水平处,术后绝对卧床静养1周,病房周围禁止吸烟。患者系自残所致,术后当日即行心理护理；了解因债务纠纷自残,给予患者情绪控制及谢绝探视（派2名保安在其病房门口轮流监管,避免更多人员探视及债主干扰）,患者情绪得到有效控制。术后及时输入冷沉淀、白蛋白、电解质等,胰岛素控制血糖在8 mmol/L以下。第2天嘱患者主动屈曲手指锻炼,伤口顺利愈合。术后21 d患者出院。术后1个月来院复查,再植患肢血运良好,再植患指可屈伸活动,X线示：骨折线模糊（图6）；术后2个月随访,患手可做握持动作（图7）,拆除外固定行腕关节功能锻炼。

随着工业自动化程度的提高,肢体离断伤明显减少,但是损伤严重程度在增加。随着医疗技术的提高以及肢体解剖研究的深入,断肢再植手术的成功率不断的提高,术后患肢功能恢复也不断提高^[1,2]。术中如何尽快使肢体通血,缩短热缺血时间,尽可能减轻组织缺血坏死,恢复肢体功能尤其重要。离断组织神经细胞对热缺血时间耐受性较差,极易出现不可逆性损伤,术后患肢运动、感觉功能效果越差^[3]。我院在治疗本病例时,将手术小组分为2组,明显缩短手术时间,缩短肢体缺血时间。本例断面两侧多个切面,切面内神经、肌腱、血管均断裂,为解决血管、神经短缩,保留腕骨,更好保留腕关节功能,一期短缩尺、桡骨1 cm左右,保留关节,可以同时减少肢体软组织缺损面积,利于组织重建、修复及断肢成活,使术后关节功能、外观较采用关节融合术明显恢复好^[4]。

该患者断面两侧多个切口,静脉回流较为关键。对于肢体静脉回流问题,我们虽吻合尺、桡动脉伴行静脉和表浅静脉,多断面吻合,长度、张力等因素难以保证通畅。采用静脉跨断面直接桥接于远、近端断面之间,更好的保证回流,所取静脉为带有分支静脉,分别与不同断面皮缘静脉吻合术后再植肢体肿胀不明显。该患者为刀砍伤,神经断面相对整齐,神经缝接亦在显微镜下应用外膜缝合法进行,术后患肢运动及功能恢复较好,因此,优质的显微外科技术可明显提高断腕再植术后功能^[5]。

自残患者术后心理疏导尤为重要。本例术后当天即邀请心理科医生进行心理疏导,及时掌握了患者自残原因,积极给予应对,减少患者负面情绪的产生。术后第2天紧急抽调保安人员给予隔离,与要债人员沟通,仅少数几个亲属可探视,有效避免了对患者的身心刺激。经过多学科医护共同努力,术后患者未出现大的情绪波动,积极配合治疗,最终顺利出院。本病例符合当前集束化干预理念,该策略不仅可以提高患者舒适度,改善护理质量,同时也可以促进患者康复,提高再植成活率^[6]。术后护理质量可影响再植成功率,优秀的显微外科护士可早期发现血管危象,及时解决,减少并发症发生；有效的指导患者锻炼,可提高术后功能恢复^[7]；严格规范进行功能评价，准确确定疗效^[8]。

总之,对于特殊断腕再植,精密的术前计划、优秀的显微外科团队、术中精密配合与明确分工是再植成功的关键,可提高再植成活率。术后心理干预、护理也尤为重要,因此,对于这种特殊患者,需成立一个集束干预小组,密切观察患者情绪、病情变化,第一时间掌握一手资料、积极应对,明显减少术后并发症的发生。