2010年1月至2019年3月，行前路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）患者93例,所有手术均在显微镜辅助下完成。记录患者的术中出血量和手术时间；测量Cobb角评估颈椎生理曲度变化；采用日本骨科协会(JOA)评分并计算神经功能改善率以评估临床疗效。末次随访时,患者颈椎Cobb角为（19.1±12.3）°、JOA评分为（14.5±2.3）分,均明显改善。结果表明,适应证选择得当,颈前路显微减压治疗OPLL能取得理想疗效。
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颈椎后纵韧带骨化（Ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）是在颈椎后纵韧带部位形成的片状骨沉积的病理过程,可导致颈椎活动范围受限和脊髓受压,从而引起肢体感觉异常和运动功能障碍等症状,严重影响生活质量[1]。2010年1月至2019年3月,我们在显微镜下行前路手术治疗颈椎OPLL,能够在视野中清晰地观察骨化韧带的形态、边界和质地,从而成功切除骨化韧带,直接解除脊髓压迫,且并发症的发生率也更低,取得了良好的手术效果。
本组93例OPLL,男69例,女24例;年龄（59.7 ± 12.1）岁;颈椎Cobb角为（14.4± 12.5）°,JOA评分为（11.2 ± 3.7）分;骨化物的占位率为(43.4± 16.3)%;K-line（+）72例, K-line（-）21例。
所有患者均采用前入路减压融合术,根据具体情况选择前路颈椎间盘切除椎间融合术（Anterior cervical discectomy and interbody fusion,ACDF）或前路颈椎椎体次全切除椎间融合术（Anterior subtotal cervical spondylectomy and interbody fusion, ACCF）。全身麻醉后患者取仰卧位,充分暴露颈部,常规消毒皮肤,沿颈横纹做横向切口并逐层分离至目标椎前间隙。所有椎间手术操作均在显微镜下完成。依次使用咬骨钳、刮匙、髓核钳、枪状咬骨钳清除目标椎间盘、椎体后缘骨赘、骨化韧带。在行ACCF术时,使用磨钻仔细磨除需行次全切除的椎体中段,保留两侧部分椎体,直达后方的骨化韧带。使用神经剥离钩突破后纵韧带至硬脊膜外间隙,使用咬骨钳逐块咬除骨化区,显露硬脊膜。根据骨窗长度修剪钛笼,将咬除碎骨置入钛笼内压实并植入骨窗处,前方使用相应长度钢板固定。仔细止血后放置引流管,逐层关闭手术切口。术后即行床旁X线检查颈椎正、侧位确定固定效果。
记录患者术中出血量和手术时间、测量Cobb角评估颈椎生理曲度变化、采用日本骨科协会(Japan Orthopaedic Association, JOA)评分并计算神经功能改善率以评估临床疗效,数据用均值±标准差(Mean±SD)表示, P<0.05为差异有统计学意义。术后予抗感染、镇痛、消肿、营养神经等对症处理,颈托保护下行康复锻炼。定期进行随访。
本组手术操作时间为（2.46 ± 1.18）h,出血量（62.6 ± 60.9）ml;末次随访（术后1年）时,患者颈椎Cobb角为（19.1± 12.3）°,JOA评分为（14.5 ± 2.3）分,改善率为（40.3 ± 73.0）%，较术前差异均有统计学意义（P<0.05）。对于骨化物占位率≥50%和<50%的患者,JOA评分分别由术前(10.5±11.3)分、(11.6±3.2)分改善至术后末次随访的(13.7±15.3)分、(14.9±2.1)分,改善率分别为(41.8 ± 55.7)%和(39.4±83.5)%,两者改善率差异无统计学意义(P>0.05)。对于K-line（-）和(+)患者，JOA评分分别由术前(11.4±3.1)分、(11.2±3.9)分改善至术后1年的(14.4±2.1)分、(14.5±2.4)分,改善率分别为(46.2±50.4)%和(38.5±79.2)%,两者改善率差异也无统计学意义(P>0.05)。
患者 女,68岁,间断性双上肢麻木感并疼痛1年余,体查双侧Hoffmann（+）。影像学检查提示C4至C6-7混合型OPLL（图1，图2）,C4-5骨赘椎管占位率为61.3%,脊髓严重受压（图3，图4）,JOA评分11.5分。行C4、C5双椎体ACCF加C6-7单节段ACDF手术治疗。术后1年随访时,复查影像学提示椎管减压彻底（图5，图6）,脊髓压迫解除（图7，图8）,JOA评分14分, Cobb角改善率45.5%。
OPLL是引起脊髓型颈椎病的常见原因之一。前路手术还是后路手术治疗OPLL引起的颈椎病,一直是学界的讨论焦点之一。相较于后路椎板切除术和成形术,前路骨化灶切除植骨融合内固定术术后OPLL继续进展的可能性更低[2,3],术后轴性痛和第5颈神经根麻痹等严重并发症的发生率也更低[4,5]。更为重要的是,前路手术可以很好的重建颈椎力线,使颈椎的Cobb角从术前的变直甚至反弓纠正至生理曲度[6,7];而后路手术可能出现Cobb角下降乃至后凸畸形等并发症[8]。此外,当骨化物占位比超过50%~ 60%时,后路手术没有解除脊髓前方的直接压迫,其手术效果也往往不理想,而前路减压术能够直接切除造成压迫的骨化物,从根本上解除病因[9,10]。
虽然有诸多优点,但前入路手术也有更高的技术要求：①造成脊髓压迫的骨化灶往往与硬脊膜前方紧密贴合甚至融合,因此,术前必须进行详细的影像学评估,明确骨化灶的大小、形态、位置、占位比、与椎体和硬脊膜之间是否有间隙等,从而判断该病例是否适用前路手术方案；②进行椎体次全切除时应把握好减压宽度,椎体的切除宽度应超过骨化灶宽度,以留出足够的操作空间切除骨化灶；③若骨化灶过大且与硬脊膜完全粘连难以分离,则无需追求将骨化灶完全切除,可使用磨钻将其磨薄后"漂浮"在硬脊膜上,解除脊髓压迫即可。
正因为前入路手术对手术操作的要求非常高,借助显微设备进行手术可以有效降低术中并发症的几率。相比直视手术,因切口更小所以出血更少；术中视野清晰，组织结构的细节更丰满，可以进行有效的止血和安全的分离，减少术中并发症的风险，缩短手术时间。最重要的是，对于骨化后纵韧带与椎体后缘和硬脊膜粘连的患者，我们能够在显微镜的辅助下进行更为细致的操作：进行椎体次全切除时，先将椎体后部皮质的中部磨薄，再逐渐向两侧进行滑行打磨，直到两侧的皮质与残余椎体出现缝隙，再改用神经钩将后部皮质与残余椎体完整钝性分离，形成"漂浮"的椎体后缘皮质-骨化后纵韧带-硬脊膜的一体结构，减少硬脊膜破裂和脑脊液漏的风险。
综上所述，我们认为在显微镜的辅助下，前路手术治疗OPLL症可以彻底解除前方骨化物压迫，重建颈椎生理曲度，改善患者神经功能，同时能够保障手术的安全性，从而取得理想的治疗效果。
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