2020年7月,完成1例阴茎根部合并部分阴囊皮肤撕脱离断再植。该患者被妻子用剪刀剪切损伤。我们应用显微外科技术行阴茎再植术,术后予以抗炎、扩张血管、伤口清创等处理,术后4周拔除膀胱造瘘, 6周拔除尿管。再植阴茎成活,血运良好,无明显瘢痕增生,离断阴囊皮肤小部分发生坏死,经过清创缝合处理,伤口愈合良好,阴囊无明显缩小。
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阴茎离断患者临床少见。由于部位特殊,功能重要,应该予以足够的重视[1]。2020年7月,我院收治1例阴茎根部合并部分阴囊皮肤离断患者,再植救治成功,报道如下。
患者 男,33岁,因阴茎离断伴神情淡漠8 h余于2020年7月1日入院。入院查体：轻度休克状态,阴茎于根部离断,仅余5 mm阴囊皮肤相连。阴囊皮肤部分呈撕脱状,阴茎无血运,体部完整,伤口渗血活跃（图1，图2）。抗休克同时,气管插管全身麻醉下行阴茎再植术。清创伤口,将仅余阴囊皮肤切断,分组手术。1组：清创会阴部伤口,止血,行膀胱穿刺造口术并探查血管、神经。2组：清创离断阴茎,探查离断端阴茎背动脉、阴茎背深静脉、阴茎背神经。予18F导尿管自尿道口插入,贯穿离断阴茎尿道后将阴茎复位,注入生理盐水固定。吻合尿道及阴茎海绵体,缝合下方及两侧皮肤。高倍显微镜（8~12倍）下修复吻合右侧阴茎背动脉、阴茎背深静脉,阴茎通血,变饱满,缺血再灌注时间约11 h；再逐一吻合双侧阴茎背神经、左侧阴茎背动脉、皮下静脉2条。伤口止血后闭合,阴囊撕脱皮肤予以原位疏松缝合,充分引流。术毕妥善包扎固定。阴茎再植时间2 h10 min（图3）。
A. 前面观 A. Front view; B. 侧面观 B.Lateral view
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术后予以镇静、镇痛、脱水及抗炎、抗凝、抗痉挛等治疗,阴茎采用垂直水平线固定,局部应用"猪笼罩"保护会阴部。术后12 h出现阴茎、阴囊明显水肿,术后第4天达高峰,第5天肿胀逐渐消退,第7天见龟头红润,包皮无水肿,小部分阴囊皮肤发生坏死（图4）,经清创后（图5）,伤口愈合。阴茎再植术后4周拔除膀胱造瘘管,6周拔除尿管。术后3个月复诊（图6）,阴茎成活良好,体量无明显缩小,伤口无瘢痕增生,排尿无障碍,无尿线变细,自觉阴茎近端恢复勃起功能,远端2/3未能恢复勃起,无疼痛等异样感觉,无性交活动。
影响阴茎再植成功的几个关键因素主要有：①损伤特点：文献报道,阴茎离断可分为自残伤害及他伤,有切割性损伤、撕脱性伤害、动物咬伤等[2]。切割性伤口整齐,容易再植。撕脱性损伤及动物咬伤、外力撞击伤等因创口及离断组织挫伤严重,再植成活率较低,术后功能康复不满意。②阴茎离断水平多样[3]。但阴茎体部解剖位置恒定,血管解剖容易,靠近近端,成活率高。③再植方法有直接原位缝合和借助显微外科技术行神经缝接、血管吻合的阴茎再植,后者成功率更高,功能更佳[4,5,6]。④再植时间：临床公认再植最佳时间窗口是离断后6 h[7]。但随着病例数量增加,越来越多的报道成功案例是超过6 h,最长为离断后38 h[8,9]。
本例所遇困难及处理措施主要有：①患者入院时合并失血性休克,需要抗休克同时施术。术中止血要求仔细及精准,不能损伤主要血管。②本例合并部分阴囊皮肤撕脱,该处无可供吻合血管,撕脱面积较大,为手术效果带来一定的不确定性。③患者术后出现再植组织极度肿胀,一度怀疑为静脉回流不足。但是考虑再植阴茎龟头红润,包皮水肿透亮,阴茎体无硬实改变,动、静脉比例为2：3,发生血管危象的可能性较小。其肿胀考虑为缺血再灌注损伤,淋巴回流障碍,致组织弥漫性肿胀。④阴囊撕脱皮肤术后发生缺血坏死,经过清创后重新缝合,仍可维持阴囊外观完好,无明显阴囊缩小、瘢痕增生等情况。⑤术后局部伤口护理困难,为了避免患者心理刺激,减少女护士观察血运,均由男性家属陪护。应用自制"猪笼"样金属网罩作为局部支撑,然后棉被覆盖,避免床单压迫伤口及保暖。⑥本例为夫妻矛盾导致损伤,为了防止术后情绪不稳,予以实施全方位的心理辅导,渡过不适时期。
阴茎离断病例临床少见,报道成功病例有限,但随着显微外科技术的成熟,其再植存活率及功能恢复均明显提高,遇到此类病例应积极救治,有望获得满意临床效果。
所有作者均声明不存在利益冲突
