2017年3月收治1例机器绞压致右手严重毁损伤患者,第1~5指不同程度缺损,掌、背侧均有大面积创面,分期手术分别进行创面修复、手再造以及功能重建和外观整形,最终完成了第1~4指的再造。术后3年随访,右手恢复了良好的手功能和外观,足部供区也保留了较好的功能和外观。
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手部毁损性创伤是指手部受到严重的挤压、挫裂等的损伤,通常合并皮肤、皮下组织、血管、神经、肌腱和骨质的缺损,导致无条件直接原位再植恢复功能,只能通过移位再植（或异位再植）等方法进行修复与重建[1]。手部严重毁损伤的早期再植或后期修复重建不仅仅相当于特殊类型的断指再植或创面修复,同时也是一系列整形、美容和功能重建的手术[2,3,4]。我院在2017年3月收治了1例右手严重毁损伤的患者,通过综合创面修复、手再造、功能重建等方法治疗后取得了较好的疗效。
男,21岁,因被机器绞压右手2 h入院。检查：右前臂远端肿胀,腕背侧及手背尺侧皮肤挫伤严重,手掌掌侧皮肤自腕横纹、手背侧皮肤自鼻烟窝水平以远缺损,仅小鱼际尺侧少量皮肤存留,创面污染严重（图1）。X线片提示拇指自近节基底部以远缺损,第2、3、4掌骨颈以远缺损,小指自近节近端以远缺损（图2）。患者为年轻未婚男性,患者本人及家属对后期的手外观和功能要求较高,与患者及家属沟通后决定分期修复创面并分别游离足趾再造第1~4指。
A.正面观 A. Positive view；B.侧面观 B. Lateral view
A.切取第1、2趾 A. Freed the first and second toes; B.足趾移植于手部 B. Transfer the toes to the hand; C.腹部皮瓣修复残余创面 C. Cover the residual wound with an abdominal flap
A. 3D打印辅助下手再造 A. Hand reconstruction aided by 3D printing；B.手再造同期行虎口撑开术 B. During the reconstruction of the hand, had the first web extension operation
A.右手外观及功能 A. Appearance and function of right hand; B.右手X线片 B. X-ray film of right hand
A.正面观 A. Positive view；B.侧面观 B. Lateral view
A.切取第1、2趾 A. Freed the first and second toes; B.足趾移植于手部 B. Transfer the toes to the hand; C.腹部皮瓣修复残余创面 C. Cover the residual wound with an abdominal flap
A. 3D打印辅助下手再造 A. Hand reconstruction aided by 3D printing；B.手再造同期行虎口撑开术 B. During the reconstruction of the hand, had the first web extension operation
A.右手外观及功能 A. Appearance and function of right hand; B.右手X线片 B. X-ray film of right hand
入院后急诊行伤口清创、骨折固定、创面负压引流术（图3）,二期创面相对干净后（图4）,行游离右足第1、2趾再造右手拇、示指,同期设计腹部带蒂皮瓣修复右手剩余全部创面(图5)；再造手指顺利成活并皮瓣断蒂、创面稳定后,在3D打印技术辅助下,择期行游离左足第2、3趾再造右手中、环指,同期行虎口开大、外固定撑开固定术（图6）；全部手指成活并骨性愈合后,择期再行皮瓣整形、虎口开大、示中指指蹼加深、手指整形等术式,最终至术后3年随访时,患者恢复良好的手部外观和功能（图7）,且患者足部行走、跑跳等功能未受明显影响。
至术后3年随访,右手各指成活良好,感觉、捏、持、提、拉等功能和外形恢复满意,顺利正常生活和工作。远期功能评价按照中华手外科学会上肢部分功能评定试用标准[5]评定,患者术后3年的综合功能等级为优,各手指指腹感觉等级均达到S3+级。腹部皮瓣区移植区感觉恢复等级为S2[6]。
手部毁损伤通常伤情复杂,受伤机制常不单一,无法一期直接原位再植或完全无条件再植,一期被迫残端修整,后期安装假肢或功能重建手术恢复部分外观和功能。本病例设计创面修复和手指再造功能重建贯序进行,最终获得了满意的外观和功能,我们对于该病例经验体会总结如下。
患者的右手为优势手,被机器挤伤后几乎掌骨远段以远全部毁损,全手软组织缺失,而患者很年轻,对功能、外观要求极高,而修复创面和外观、功能的高质量重建很难完全兼顾,对于综合技术要求很高。
手部复杂创伤的诊疗过程中,创面修复和功能重建的总体诊疗计划是重中之重。本例患者I期彻底清创后,评估了患者的诊疗需求和整体创伤后设计了三步走的总体方案：第一步彻底清创制造一个相对好的基地床为后续的进一步手术打好基础；第二步通过皮瓣修复创面、游离足趾再造手指来重建外观功能；第三步通过皮瓣抽脂、肌腱松解、瘢痕整形、虎口开大等手术来进一步提高患手功能及外观。其中第二步是整个诊疗计划的核心,第一期再造经过了巧妙的设计,没有常规切取足背皮瓣,而是做了裸血管的吻合,在手部遗留了一个近环形的创面,然后通过一个精心设计的腹部带蒂皮瓣一次性修复全部创面,二期在3D打印技术的支持指导下,设计并实施了第3、4手指的精准再造；最后的第三步是在此前的手术基础上进一步修整外形、提高功能。此外,科学康复训练也需要系统地贯彻在整个治疗全程[7]。
本病例在诊疗过程的不同阶段分别应用了VSD技术、带血管蒂腹部皮瓣技术、3D打印技术、多手指游离再造技术、微创抽脂技术、显微整形技术等显微外科及相关交叉学科的技术[8,9]。一例复杂病例的治疗,想要达到最终的良好治疗结果,整个诊疗过程的不同阶段,需要不同的技术作为支撑,其中任何一个环节的脱节都将可能影响到最终的诊疗结局。
三、四定点褥式外翻血管缝合技术是我院在以往血管缝合方法的基础上创新性提出的一种组合方法[10,11]。该方法能够保持血管壁外翻,防止外膜进入血管腔,避免血管缩窄,增加血管通畅率,针距均匀,有效防止漏血,同时在管腔和管壁不一致时,能够防止血管壁重叠,有效地提高血管吻合的质量和通血率。我院一直将该法用于断肢（指）再植、手指再造和游离皮瓣等需要吻合血管的手术过程中,取得了良好的效果。
综上所述,手部的严重毁损伤,常常诊疗复杂,需要科学的整体方案规划、精准的手术设计、多种专科技术的合理应用、过硬的显微外科基本技术以及贯彻全程的系统康复训练。
所有作者均声明不存在利益冲突
