男22岁。2012年10月因双手粉碎机伤后疼痛、出血1 h入院。患者生命体征平稳,专科情况：右手中、环指自末节指骨1/2以远缺如,肌腱止点及指骨外露,屈伸活动正常。左手示指自指腹1/5以远缺如,中指自远侧指骨间关节（Distal interphalangeal joint, DIP）以远缺如,环指自末节指骨1/2以远缺如,伤口边缘较整齐（图1、图2）。伤口出血活跃,污染重。参照陆志方等^[1,2]离断手指分型分级,诊断为：①右手中、环指Ⅰb度缺损；②左手示指Ⅰa度缺损、左中指Ⅱ度缺损、左环指Ⅰb度缺损（图1）。

点击查看大图

图1

患者右手中、环指末节缺损

Fig.1

Distal segment defect of middle and ring finger of right hand

图2

患者左手示、中、环指缺损

Fig.2

Defect of left index, middle and ring fingers

图3

术后8年随访

Fig.3

Followed-up at 8 years after operation

A.再造指双手掌侧观　A. Palmar view of reconstructed fingers of both hands; B.双手再造指功能　B. The function of reconstructed fingers of both hands

点击查看大图

图1

患者右手中、环指末节缺损

Fig.1

Distal segment defect of middle and ring finger of right hand

图2

患者左手示、中、环指缺损

Fig.2

Defect of left index, middle and ring fingers

图3

术后8年随访

Fig.3

Followed-up at 8 years after operation

A.再造指双手掌侧观　A. Palmar view of reconstructed fingers of both hands; B.双手再造指功能　B. The function of reconstructed fingers of both hands

急诊在臂丛阻滞加硬腰联合麻醉下行双手清创,去除失活组织,保留DIP关节及肌腱止点,左手第2~4指显微清创油纱覆盖包扎。急诊行右手的中、环指再造。

受区准备：将右手中、环指两侧的指掌侧固有动脉及神经在显微镜下清创并解剖标记好。根据手指缺损的长度,在相应足趾行个性化设计,手指残留的甲根全部去除,可以保证足趾甲根的完整性。

供区选择右足第2、3足趾,在气压止血带下,沿右足第2足趾远侧趾骨间关节的两侧向近端延长切口,于趾背解剖出粗大的1~2条,再转向掌侧游离所需长度的两侧趾底动脉、神经,趾骨于远侧趾骨间关节处离断,仅保留动脉、静脉与近端相连。放松止血带,见足趾血运良好后截断血管神经束,供区做残端缝合。同样的方法切取第3足趾后备用（待移植的第2足趾在手部血运重建后方可离断）。咬除趾骨间关节面,用1.0 mm克氏针固定趾-指骨,在显微镜下吻合指-趾动、静脉,缝接指-趾神经。术中重建第2、3足趾血运共用6 h左右。

再造右手中、环指度过1周危险期后,行左手的再造。左手的手术方法同右手类似,唯有不同的左手中指咬除DIP关节,于左足第2足趾的近端趾骨间关节处离断。1周后左手再造手指顺利成活。

术后按显微外科护理,8周拔出克氏针行功能锻炼^[3]。术后8年随访,手指外形美观,近、远侧指骨间关节屈、伸度趋于正常（图3）,TPD 4~6 mm,供区肢体活动无妨碍,美观欠佳。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准^[4],结果属优。

现代工业及生活中,同时导致多指末节缺损在手外伤中多见,此部位也被称为"远端感觉器官"。多指功能的丧失,对于年轻患者心理及生理造成创伤极大,临床中修复方法众多,均有利弊^[5,6,7]。于仲嘉等^[8]于1993年最先报道了双足趾移植再造4指,随着显微外科的发展,趾-指血管的吻合技术提升对足趾末节的修饰性再造奠定了基础。