患者　女,36岁,因挤压致左手疼痛、出血、活动受限约3 h于2020年8月入郑州仁济医院创伤骨科治疗,既往史、个人史和家族史无特殊异常。专科检查：左侧全手挤压毁损伤,自左腕近端约5 cm处向手指远端脱套,示、中、环指脱套至远侧指骨间关节,小指完全脱套,拇指脱套至指骨间关节处并关节离断,手掌、手背皮肤挫伤较重,近端出血活跃,手指远端暗紫色,肢体冰凉,无血运,掌侧、背侧可见血管、神经、肌腱断端外露,各屈、伸指肌腱呈抽拉撕裂样损伤,创面污染重,余未见异常（图1A、图1B）；X线片示：左手拇指指骨间关节脱位离断、近节骨折、小指末节骨折离断（图1C）。

点击查看大图

图1

患者术前左手创面情况

Fig.1

Left hand defect before surgery

A.掌侧观　A. Palmar view; B.背侧观　B. Dorsal view; C. X线片　C. X-ray

图2

术后即刻

Fig.2

Immediately after surgery

A.背侧观　A. Dorsal view; B.掌侧观　B. Palmar view

图3

左拇指延长术后外观

Fig.3

Appearance after left thumb lengthening

图4

术后1.5年随访

Fig.4

Follow-up at 1.5 years after surgery

A.握拳状态，背侧观　A. Make a fist, dorsal view; B.握拳状态，掌侧观　B. Make a fist, palmar view; C.持物功能良好　C. Good holding function

点击查看大图

图1

患者术前左手创面情况

Fig.1

Left hand defect before surgery

A.掌侧观　A. Palmar view; B.背侧观　B. Dorsal view; C. X线片　C. X-ray

图2

术后即刻

Fig.2

Immediately after surgery

A.背侧观　A. Dorsal view; B.掌侧观　B. Palmar view

图3

左拇指延长术后外观

Fig.3

Appearance after left thumb lengthening

图4

术后1.5年随访

Fig.4

Follow-up at 1.5 years after surgery

A.握拳状态，背侧观　A. Make a fist, dorsal view; B.握拳状态，掌侧观　B. Make a fist, palmar view; C.持物功能良好　C. Good holding function

手术方案：一期行左手伤口扩创加血管、神经、肌腱探查修复术加骨折固定加皮肤原位回植术,二期行遗留创面植皮及拇指延长和虎口开大术。

手术过程：麻醉满意后患者取仰卧位,左臂部预置气压止血带,患肢常规清洁、刷洗,术区碘伏消毒、铺无菌巾。手术在气压止血带控制下进行,止血带每60 min放松10 min。术中见左手腕挤压毁损伤,左手腕近端约5 cm处向远端脱套,示、中、环指脱套至远侧指骨间关节,小指完全脱套,拇指脱套至指骨间关节处并关节离断,手掌、手背皮肤挫伤较重,近端出血活跃,手指远端暗紫色,肢体冰凉无血运,掌侧、背侧可见血管、神经、肌腱断端外露,拇指屈、伸肌腱自肌腹抽出,环指伸肌腱自肌腹抽出,创缘欠整齐,创面污染重。给予地毯式清创,双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗伤口,探查见拇指自指骨间关节处离断,屈、伸肌腱断裂,示指、中指和环指的屈、伸肌腱断裂,先修整拇指指骨间关节,短缩、融合后钛针贯穿固定,环指远节用钛针贯穿固定,用3-0肌腱线修复断裂肌腱,显微镜下探查见第1~5指指掌侧固有神经断裂,手背头静脉和贵要静脉腕背处血栓形成,脱套皮肤远、近端找出4条静脉。头静脉和贵要静脉取栓后给予吻合,手背静脉有4条有长段挫伤并缺损,于前臂移植静脉给予吻合；掌侧尺动脉腕部有血栓形成,取栓后给予吻合；第1~5指指总动脉处断裂,显微镜下给予吻合；拇主要动脉于近侧指骨间关节处断裂,血管挫伤并长段缺损,拇指桡侧动脉断裂,示指尺侧指掌侧固有动脉挫伤并长段缺损,桡侧指掌侧固有动脉断裂,中指尺侧、桡侧指掌侧固有动脉挫伤并缺损,环指桡侧挫伤并缺损,小指桡侧指掌侧固有动脉挫伤并缺损。先吻合拇指桡侧动脉、示指桡侧指掌侧固有动脉、环指尺侧指掌侧固有动脉和小指尺侧指掌侧固有动脉,再于前臂取静脉倒置后移植于拇主要动脉、示指尺侧指掌侧固有动脉、中指尺侧和桡侧指掌侧固有动脉、环指桡侧指掌侧固有动脉及小指桡侧指掌侧固有动脉。将脱套皮肤回植至腕部,松开止血带见第1~5指颜色红,张力可,毛细血管反应灵敏,前臂及手部张力高,给予大鱼际肌、小鱼际肌、掌心、指骨间和前臂切开减压,无菌敷料包扎伤口（图2）。术毕。

遗留创面二期行游离皮肤移植术。术后回植软组织及游离移植的皮肤成活良好,遗留拇指短缩及虎口挛缩问题,于受伤后3个月应用Ilizarov延长技术行拇指延长术,应用虎口撑开装置行虎口开大术（图3）。术后5周去除虎口撑开装置；术后5个月,测量拇指共延长2 cm左右,拆除拇指外固定架,双手拇指对比,长度相当。患者术后1.5年随访,左手外观恢复良好,手指对指、提、拉、捏等基本动作均可进行（图4）。

皮肤脱套伤是皮肤连同皮下组织自损伤患肢近端向远端呈"脱袖套"样撕脱^[1]。好发于四肢,常为上肢被卷入高速转动的机器中绞轧损伤。按皮肤脱套范围分为单指皮肤套脱、多指皮肤套脱、多指合并手掌背部皮肤套脱和全手皮肤套脱。其治疗方案根据脱套皮肤完好程度主要分为2类^[2]：对脱套皮肤完好的患者,尽可能采用原位皮肤回植术,术后一般可取得较为理想的效果；对脱套皮肤损伤较重、回植成功率低的患者,则一般采取游离皮瓣等不同类型皮瓣修复,但其在外观、感觉等方面远不如回植术理想^[3]。本病例为挤压导致的脱套伤,脱套组织污染严重,但坏死面积小,符合脱套皮肤原位回植术手术指征。在进行该手术时有以下方面需加以注意：①脱套伤多为复合性损伤,病情严重,需要多种手术方式及多次手术治疗^[4]。本病例初次手术时为保证大部分回植皮肤成活,缩短手术时间,仅修复了相应的骨折、肌腱、血管,对于挫伤皮肤给予保留,缺损的皮肤使用人工真皮覆盖。后期再通过不同的手术慢慢恢复手的形态及功能,如人工真皮覆盖、取皮植皮术、拇指延长术、虎口开大术等。②脱套伤常伴随大面积血管牵拉、缺损,血管质量差,为保证回植组织良好的血供,需尽可能吻合足够的血管。当可吻合血管太少、太细或不一定能成活时,可选择血管移植术。血管移植时所需血管一般取自损伤区附近,需保证供给血管与接受血管管径相近,且比测量所需血管长度稍长,缝合时再去除多余部分。动、静脉同时缺损时,可仅修补静脉。采用静脉修补动脉时,需将移植静脉倒置,静脉修补静脉时则无需倒置^[5]。③脱套伤伤情严重,手术时间长。本病例首次手术时长近23 h,6名医生轮流上台,保证医生足够的精力。前臂脱套伤往往涉及多条血管损伤,需显微缝合,手术时间长,麻醉风险大,因此,尽可能缩短手术时间和提高手术质量,能大大提升手术成功率。这就需要有足够强大、默契的团队,分工协作、接力手术操作,缩短手术时间,降低肢（指）体坏死率,降低麻醉及手术风险,保证手术的质量和效果。④手术结束后,在回植皮肤上做网状小切口进行引流,可使皮肤与组织更加贴合,同时有利于渗出液的流出,减少皮肤张力,改善血液循环。

手作为人体最灵活的器官,人们对手的功能需求很大。脱套伤为"手部皮肤损伤处理上最棘手的,结果一般均不理想,术后多遗留关节僵硬和功能障碍",并强调对于此类疾病应该"以恢复和改善手的部分功能为原则"^[6]。而脱套伤术后引起的手部畸形或组织粘连,应早日行康复治疗,必要时行整形或组织肌腱松解手术。

虽然随着显微技术的发展,患肢（指）成活率有所提高,但术后患肢（指）功能较差,因此,在讨论患者手术适应证及禁忌证时,患肢（指）功能的恢复应在整个治疗过程中都必须考虑。我院始终将"手的最终功能"作为贯穿整个治疗的最终目标,从最初入院时由专家组讨论,判断预期效果,决定是否进行保肢,再到病情稳定后如何提高手指的功能,结合快速康复理念,康复师及时介入患者的治疗,实现患肢（指）快速康复,提高生活质量。