患者　男,25岁,因传送机皮带绞伤致右臂出血、软组织缺损伴血运障碍3 h于2020年8月入太原长城骨伤手外科医院创伤骨科治疗。患者既往体健,无特殊不良嗜好。入院查体：一般情况好,血液动力学稳定。右臂中、下段可见宽约4.0 cm环形软组织缺损,周围组织污染严重,仅肱骨干及后内侧部分肱三头肌相连,残留软组织严重污染。肘部及前臂软组织有明显挤压伤,右肘关节及手部各关节主动伸、屈活动障碍,肢体远端色苍白,皮温低,弹性差,桡、尺动脉不能扪及（图1）。X线片示：右肱骨骨质未见骨折,肱骨远端软组织缺损及异物污染影（图2）。初步诊断：右臂不完全性离断（无骨折）。

点击查看大图

图1

患者右臂术前软组织缺损情况

Fig.1

Soft tissue defect of right upper arm before surgery

图2

术前X线片

Fig.2

X-ray before surgery

点击查看大图

图1

患者右臂术前软组织缺损情况

Fig.1

Soft tissue defect of right upper arm before surgery

图2

术前X线片

Fig.2

X-ray before surgery

手术方法　急诊入院后完善相关术前检查,在臂丛阻滞麻醉下行右臂清创,彻底剪除污染坏死组织后见：右臂中下段宽约5.0 cm软组织环形缺损,肱二头肌长头、肱二头肌短头、肱肌、肱桡肌部分起点、肱三头肌外侧头及大部分肱三头肌长头、肱三头肌内侧头、肱三头肌腱节段性缺损,肱动脉及伴行静脉、桡神经、正中神经节段性缺损约4.0 cm,软组织仅有部分肱三头肌长头、内侧头肌肉及尺神经相连,约占肢体横截面的1/10,尺神经连续性完整,外膜有长约3.0 cm明显挫伤,肱骨干连续性完整,骨膜缺失约3.0 cm（图3）。使用9 000 ml生理盐水冲洗创面,更换器械手套,重新铺单。微型摆锯截除外露肱骨干约4.3 cm(图4),肱骨远、近两端经皮各置入2枚直径为5.0 mm外固定支架半针,截骨端对合复位后,碳素杆外固定支架固定。显微镜下直接吻合肱动脉及伴行静脉重建肢体血运,正中神经、桡神经断端缝接前分别剪除少许,外露正常神经乳突,无张力下显微缝接,松解尺神经外膜,肌肉断端采用"8"字缝合,缝合时尽量带着肌腱膜缝合,使肌肉缝合断端结实紧密,并吻合贵要静脉及头静脉,皮肤创缘用3-0丝线直接缝合,前臂筋膜室减张后覆盖VSD敷料,桡骨中段拧入1枚直径4.0 mm外固定支架半针,连接臂外架固定肘关节于屈肘30°位。术后1周再植肢体血运良好,前臂肿胀明显减轻,减张切口直接缝合（图5）。术后4周,拆除跨肘关节外固定支架,行上肢关节被动功能锻炼。

点击查看大图

图3

清创后右臂软组织缺损外观

Fig.3

Appearance of soft tissue defect of right arm after debridement

图4

截骨长度

Fig.4

Length of osteotomy

点击查看大图

图3

清创后右臂软组织缺损外观

Fig.3

Appearance of soft tissue defect of right arm after debridement

图4

截骨长度

Fig.4

Length of osteotomy

点击查看大图

图5

术后7 d X线片及右前臂减张切口外观

Fig.5

X-ray and appearance of right forearm incision decompression at 7 days after surgery

A.正位片　A. Anteroposterior view; B.侧位片　B. Lateral view; C.右前臂外观　C. Appearance of right arm

点击查看大图

图5

术后7 d X线片及右前臂减张切口外观

Fig.5

X-ray and appearance of right forearm incision decompression at 7 days after surgery

A.正位片　A. Anteroposterior view; B.侧位片　B. Lateral view; C.右前臂外观　C. Appearance of right arm

术后18个月X线片示右肱骨截骨线消失,拆除外固定支架（图6、图7）。右手鱼际肌略有萎缩,手部皮肤已正常出汗,肘关节伸、屈活动正常（图8）,肱二头肌、肱三头肌肌力5级,前臂旋前、旋后功能正常（图9）,前臂伸腕、伸指肌力5级,桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌、指浅屈肌及拇长屈肌肌力5级,腕关节及手指各关节伸、屈活动正常（图10、图11）,手指内收、外展功能正常,拇短展肌、拇对掌肌肌力3级,拇外展、对掌功能略受限,拇指能与示、中指相对捏,右前臂、手背部及手掌侧大部分对冷、热感觉及痛觉恢复正常,感觉恢复到S₄,示、中指指腹感觉恢复到S₃⁺。按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准^[1]进行评定,结果为优。该肢体不仅能满足日常生活,而且恢复原来工作,患者自觉外观无明显影响（图12）。

点击查看大图

图6

术后18个月X线片示肱骨断端愈合

Fig.6

X-ray showed a healed humeral fracture at 18 months after surgery

A.正位片　A. Anteroposterior view; B.侧位片　B. Lateral view

图7

拆除外固定支架后X线片

Fig.7

X-ray after removal of external fixation

A.正位片　A. Anteroposterior view; B.侧位片　B. Lateral view

图8

肘关节活动范围

Fig.8

Range of motion of elbow

A.伸直位　A. Extension; B.屈曲位　B. Flexion

图9

前臂旋转活动范围

Fig.9

Rotation of forearm

A.旋后位　A. Supination; B.旋前位　B. Pronation

图10

腕关节活动范围

Fig.10

Range of motion of wrist

A.背伸位　A. Wrist extension; B.掌曲位　B. Wrist flexion

图11

手指各关节活动范围

Fig.11

Range of motion of digits

A.伸直位　A. Extension；B.屈曲位　B. Flexion

图12

双上肢对比图

Fig.12

Appearance of both arms for comparison

A.正面观　A. Anterior view; B.背面观　B. Dorsal view

点击查看大图

图6

术后18个月X线片示肱骨断端愈合

Fig.6

X-ray showed a healed humeral fracture at 18 months after surgery

A.正位片　A. Anteroposterior view; B.侧位片　B. Lateral view

图7

拆除外固定支架后X线片

Fig.7

X-ray after removal of external fixation

A.正位片　A. Anteroposterior view; B.侧位片　B. Lateral view

图8

肘关节活动范围

Fig.8

Range of motion of elbow

A.伸直位　A. Extension; B.屈曲位　B. Flexion

图9

前臂旋转活动范围

Fig.9

Rotation of forearm

A.旋后位　A. Supination; B.旋前位　B. Pronation

图10

腕关节活动范围

Fig.10

Range of motion of wrist

A.背伸位　A. Wrist extension; B.掌曲位　B. Wrist flexion

图11

手指各关节活动范围

Fig.11

Range of motion of digits

A.伸直位　A. Extension；B.屈曲位　B. Flexion

图12

双上肢对比图

Fig.12

Appearance of both arms for comparison

A.正面观　A. Anterior view; B.背面观　B. Dorsal view

近年来,随着交通运输以及工、农业的迅速发展,高能量损伤所致的肢体离断且合并复合组织缺损的患者数量不断增加,由于损伤机制多种多样,伤情表现越来越复杂。这种由高能量损伤所致的开放伤常为粉碎骨折伴有广泛的血管、神经、肌肉及软组织等严重损伤,手术修复难度大,并发症多,致残率高,修复与重建在创伤外科领域中存在巨大挑战。高能量损伤造成肢体节段性环形软组织严重损伤而无骨折的患者很少见,如何恢复肢体血运,重建上肢功能及尽快创面覆盖困难重重。

肢体严重创伤指的是肢体离断伤或不全离断伤,完全性断肢是指外伤所致肢体断离,没有任何组织相连或虽有受伤失活组织相连,清创时必须切除,称为完全性断肢^[2]。最常见的不全离断伤是Gustilo Ⅲ C型损伤,即软组织损伤广泛、污染严重、粉碎骨折同时合并血管损伤^[3,4]。顾立强等^[5]在Gustilo开放骨折分型的基础上,提出"节段性肢体毁损伤"这一概念,特指骨与关节、皮肤、肌肉、血管和神经等组织缺损,但局限于一个肢体节段,远端肢体完整但完全缺血,有早期显微外科修复可能。就外科技术而言,目前可以手术重建的组织包括骨骼、皮肤和血管,神经组织可重建但效果不佳,目前对缺损的肌肉组织尚不能重建^[6]。龙剑虹等^[7]报道1例电烧伤患者,其臂皮肤、肌肉、血管、神经大部分坏死,仅保留部分肱骨相连（与本例患者极为相似）,行神经、血管、背阔肌和胸大肌肌皮瓣复合移植一期修复创面。虽然保全了肢体,但术后肢体功能完全丧失,而且远端水肿明显,最后将患肢截除。因此,在采用多种组织复合移植一期修复上肢创伤后组织严重缺损时,对其预后应有充分的估计,预期患肢功能(包括功能重建术后)要优于假肢。面对这种肢体严重创伤患者如何保肢？如何重建肢体功能？

本例为臂节段性环形软组织严重损伤伴肢体血运障碍而无骨折的患者,按照断肢的标准既不符合完全性断肢,也不符合不完全性断肢,因为无论哪种断肢均应有骨折或关节脱位。但该病例臂中、下段有宽约4.0 cm软组织环形大部分缺损同时合并桡神经、正中神经和肱动脉缺损,不修复肱动脉,远端肢体不能成活,这部分符合不完全性断肢的条件。肢体严重创伤患者通过一期短缩再植成功保肢有不少病例报道,该手术设计的最大优点就是将复杂的多元组织节段性缺损变成简单的切割伤来处理,血管、神经和肌肉直接修复,创面一期闭合,可缩短手术时间,减少并发症发生^[8,9]。该患者损伤严重但无骨折,将正常骨质截断并短缩,符合臂不完全性离断诊断。关于治疗方案的选择,如果不截骨短缩肱骨,臂的血运重建和功能重建将非常困难且治疗效果很难保障,因此,我们决定按断臂治疗,果断行肢体短缩再植一期修复,短时间内同时解决了肢体的血运和功能的重建。术前充分与患者及家属沟通并征得同意,彻底清创后将无骨折的肱骨进行截骨短缩,复位对合后使用外固定支架固定,直接吻合动、静脉,一期修复缺损的正中神经、桡神经及伸、屈肌群,避免了为保肢而进行的血管、神经移植和游离皮瓣覆盖创面,可缩短手术时间,降低手术风险,减少供区损伤。术后18个月随访,再植肢体功能恢复,收到满意的临床效果。本病例之所以能恢复良好的功能,主要与下列因素有关：①临床适应证选择合理,尽管本例臂呈节段性缺损,但该患者为年轻患者,无基础病,损伤部位在臂中、下段,且肘关节、前臂及手部完整无明显破坏,肢体缺血时间短,保肢治疗很有意义。②针对臂复杂性多元组织节段性缺损的治疗难点,通过肱骨短缩彻底简化了手术过程,在尽可能短的时间内重建肢体有效血液循环,对离断肢体的成活及预后的功能恢复越好,也有相关文献报道了这一共识^[10,11]。同时也为尽可能多的吻合静脉提供了解剖基础,有效解决了术后静脉回流问题,可减轻患肢水肿；神经通过端端直接缝接,避免了神经移植,缩短了神经再生的距离及减少了一个缝接口,可提高神经恢复效果,从而为再植肢体的神经功能恢复,最大可能地提供了有利条件；肌肉直接缝接,保持了肌肉原有的神经支配及适当的张力,为肘关节功能活动提供了动力保障。③肱骨短缩固定的可行性。创伤后首先要考虑尽可能恢复上肢必要的功能,短缩肱骨除了美观因素外,双侧肢体的长度之差对功能影响很小。王树锋等^[12]报道了14例缩短正常肱骨治疗臂丛损伤中的观察,成人肱骨截骨4.0 cm不会影响屈肘功能的恢复,对外观无明显影响。若肢体短缩长度较长且对美观要求高时,可以通过二期截骨延长来满足。④预防性筋膜室切开减张。大肢体再植术应常规行筋膜室切开减张,因再植肢体远端肌肉组织在缺血过程中,肌细胞的渗透压发生改变,细胞肿胀,筋膜室的压力增加,缺血肢体建立血运后,再灌注损伤使细胞的肿胀进一步加剧,骨筋膜室压力进一步增加,压迫血管、神经,严重者造成肌肉坏死。筋膜切开减张可以提高保肢成功率,并且可以改善肢体功能^[13]。⑤本例患者由于尺神经连续性完整,故手内肌功能恢复良好。同时术后及时指导功能康复锻炼,并始终贯彻全程康复的理念,也是本例患者功能恢复良好的重要一环。

通过短缩肱骨降低了节段性软组织缺损修复及重建肢体血运及功能的难度,缩短了手术时间,减少了手术对患者的再打击,同时一期进行了伸、屈肌群及缺损神经的修复,提供了肢体功能恢复的基础,减少了二期肢体功能重建的几率,为肢体节段性严重创伤提供了一种保肢思路。但对肢体严重创伤患者进行保肢需慎重,严格掌握适应证,要充分评估肢体重建血运后对全身脏器的打击及患者的耐受情况,充分考虑保留肢体后功能情况,科学决断保肢还是截肢。术前需要耐心和认真地与患者及其家属沟通,取得患者及家属的理解和合作,术中精心细致地做好每一步骤,术后详细观察患者每一变化,及时给予正确的处理,精心护理,预防各类并发症,鼓励患者提高治愈的信心,系统性康复锻炼贯穿整个治疗过程,使肢体功能最大化。