患者，女，48岁，主因"乏力伴双下肢肌肉疼痛1 d"于2018年3月12日收入院治疗。入院1 d前为减肥服用自制大量水果酵素（其中主要成分有火龙果、芒果、柠檬、苹果、香蕉、杨桃、酶等），所有水果及酶（即为一种发酵剂，主要成分为乳杆菌属、酵母菌属）成分均为等量置入，随即次日出现周身乏力，伴有双下肢肌肉疼痛，不能行走，无恶心、呕吐，无腹泻，24 h尿量较前无明显变化，既往体健、无肾脏病病史。入院3个月前体检时化验肾功能血肌酐62 μmol/L。来本院就诊时查血压115/71 mmHg，血肌酐163 μmol/L，血尿素氮6.94 mmol/L，血钾3.3 mmol/L，二氧化碳结合力15.21 mmol/L，血钠136 mmol/L，泌尿系彩超示双肾大小形态未见异常，尿钾58.6 mmol/24 h，尿钠167.70 mmol/24 h，尿检白细胞6.67/HP，蛋白质（-），尿红细胞2.1/HP，尿比重1.003，尿白细胞分类以淋巴细胞为主，尿β2微球蛋白12.12 mg/L，尿微量白蛋白697.2 mg/L，尿NAG 29.10 IU/L，24 h尿蛋白量0.17 g（相关指标为非同期非同一样品测量值），免疫球蛋白、补体、ANA、ANCA均未见明显异常，尿钠排泄分数5.58%，肾衰竭指数7.59。临床诊断为"急性肾损伤"，入院后即建议行肾活检，但患者于住院第10日才同意行肾穿刺活检。病理送北京大学第一医院检查，病理结果回报：光镜检查：肾活检可见27个肾小球，4个缺血性硬化，其余肾小球系膜细胞及系膜基质轻度增生。肾小管上皮细胞颗粒状变性，多灶状刷毛缘脱落伴萎缩、多数蛋白管型形成。肾间质多灶状淋巴单核及少量嗜酸和浆细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚。见图1。免疫荧光：5个肾小球，IgG（-）、IgA（-）、IgM（-）、C3（-）、C1q（-）、FRA（-）、Alb（-）、κ（-）、λ（-）。电镜：肾小球无明显病变，仅见上皮足突节段融合，系膜区偶见小块状电子致密物沉积，肾小管上皮细胞部分微绒毛脱落、部分崩解、部分萎缩，肾间质水肿伴淋巴单核细胞浸润及胶原纤维增生，见图2。病理诊断：符合亚急性肾小管间质肾病伴肾小球轻微病变。入院时在行肾穿刺活检术前考虑患者急性肾损伤，为肾小管-间质疾病所致，遂给予百令胶囊3 g/d，同时纠正电解质、酸碱平衡紊乱、适当补液支持治疗，治疗期间复查肾功能：血肌酐176 μmol/L，血尿素氮5.82 mmol/L，肾功能无明显恢复。肾活检病理回报后，为亚急性肾小管间质肾病，予以泼尼松片30 mg/d，调整百令胶囊剂量为6 g/d。住院期间一直动态监测肾功能转归及尿量变化，24 h尿量波动于1500~1800 ml。于住院第15天，复查肾功能：血肌酐147.12 μmol/L，血尿素氮4.48 mmol/L，之后患者要求出院、门诊随诊治疗，在应用泼尼松及足量百令胶囊1个月后，门诊复查肾功能：血肌酐降至95.2 μmol/L，血尿素氮4.47 mmol/L，肾脏功能较前明显好转。门诊随诊治疗，激素应用4周后，逐渐减量（每周减量5 mg），至第10周完全停用；百令胶囊为6 g/d；经6个月治疗，血肌酐波动于91~103 μmol/L。

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图1

患者肾活检光镜病理图

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注：A：PASM+Masson染色×100；B：Masson染色×200

图1

患者肾活检光镜病理图

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图2

患者肾活检电镜病理图

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图2

患者肾活检电镜病理图

水果酵素指将水果发酵后的产物。研究认为部分单一成分的水果酵素具有抗氧化、清除自由基的作用^[1]，没有像该患者将多种水果混杂制成水果酵素的报道。此病例中制作水果酵素的杨桃进食过量可引起中毒，尤其对慢性肾脏病患者，若进食过多可出现明显神经系统中毒症状^[2,3]，但鲜有对肾脏的损伤机制及病理改变的报道。该患者进食大量水果酵素后出现急性肾损伤，是杨桃过量所致还是多种水果及酶相互作用的结果尚不明确，尚未见进食大量水果酵素引起急性肾损伤的文献报道。

该患者进食大量水果酵素后短期内出现血肌酐、尿素氮进行性升高，结合肾小管损伤标志物、尿钠排泄指数、肾衰竭指数，提示肾小管损伤。入院当日即建议患者行肾穿刺活检术，但患者及家属拒绝，暂要求保守治疗、动态监测肾功能恢复情况，但因保守治疗期间肾功能恢复不明显，于住院约第10日同意行肾活检，肾脏病理证实病变主要累及肾小管-间质。因患者急性起病，但肾脏病理提示为亚急性肾小管间质肾病，考虑与患者接受肾穿刺时机相对延误有关。

对于急性肾小管-间质疾病的治疗，美国经典肾脏病专著《The Kidney》（第9版）建议用泼尼松1 mg·kg^-1·d^-1为起始剂量口服，3~4周后逐渐减量，再3~4周停药，但国内专家建议泼尼松起始剂量易小，30~40 mg/d即可^[4]。在急性肾小管间质性肾炎中，若病变以肾小管坏死为主时往往需积极去除诱因，很少应用激素治疗，而以急性间质性病变为主时可短期应用小、中等量的激素治疗。此病例治疗中我们考虑到患者尚存在间质病变，故经验性采用中等量激素，给予泼尼松30 mg/d，同时联合足量的虫草制剂百令胶囊治疗。百令胶囊可促进肾小管上皮细胞的修复，在肾脏病中的应用十分广泛^[5]。本病例经上述治疗，取得了明显疗效，为临床治疗提供了参考。如遇此类疾病，应尽早行肾活检明确肾脏病理病变，尽早治疗，使患者获得最大治疗效益。