冠状病毒的器官靶向性损伤主要由受体结合蛋白和细胞表面受体的结合能力决定。目前已鉴定出两种主要冠状病毒的功能受体：血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）和二肽基肽酶4（dipeptidyl peptidase 4，DPP4）。（1）ACE2：它能有效结合SARS病毒S蛋白的S1结构域，因此认为ACE2是SARS-CoV的功能性受体^[16]。ACE2主要表达在肺、肾脏、心脏、回肠等组织，在肾脏近端肾小管表达较强，而肾小球表达较弱^[17]。在被感染患者的肾组织中SARS-CoV聚合酶链反应（PCR）也发现了SARS-CoV^[18]。另外，研究发现，2019-nCoV全基因组序列与SARS-CoV同源性高达79.5%，ACE2是两种病毒共同靶向受体^[19]，而ACE2蛋白与2019-nCoV的亲和力是SARS-CoV的10～20倍^[20]，因此推测COVID-19也可能由ACE2或者其他受体靶向感染，并介导AKI发生，但其具体机制尚有待进一步阐明。（2）DPP4：DPP4被认为是MERS-CoV的功能性受体^[21]，在肾脏、小肠和肺等组织高表达，也是肾小管刷状缘膜蛋白之一^[22]，同时也存在于肾小球足细胞和毛细血管中，因而不能排除其对肾组织直接靶向攻击作用。

感染导致免疫激活后，大量促炎因子的释放也可能是导致AKI发生的重要原因之一。SARS-CoV和MERS-Cov感染会导致炎性因子和趋化因子明显上调^[4]，主要是通过巨噬细胞M1亚型释放趋化因子、促炎细胞因子和诱导型一氧化氮合酶，形成细胞毒性过氧亚硝酸盐，介导肾脏损伤。另外，树突状细胞则释放肿瘤坏死因子α（TNF-α）进一步促进炎性反应^[23]。最新发现，细胞因子风暴综合征（cytokine storm syndrome，CSS）在各种感染介导的多器官功能衰竭中发挥重要作用，在机体免疫反应失控下，通过激活细胞因子级联反应，释放大量细胞因子，从而引起全身性炎性反应、高铁蛋白血症、血流动力学失衡、休克、弥漫性血管内凝血和多器官功能衰竭。CSS也是引起急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和多器官衰竭的重要原因^[6]。临床上COVID-19患者体内TNF-α、白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-12、干扰素α（IFN-α）等明显升高，提示其可能存在CSS现象。陈蕾等^[24]报道的29例COVID-19患者IL-6、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等明显上调，其机制可能是COVID-19通过激活T细胞，释放IL-6，而GM-CSF则通过激活单核细胞进一步释放炎性因子，放大免疫效应并导致AKI。

重症和危重症COVID-19患者常有低血压、消化道丢失液体导致的脱水、低氧血症、电解质酸碱平衡紊乱、心功能不全等；去甲肾上腺素、多种抗病毒药物、抗生素等的使用、患者高龄以及糖尿病、高血压等基础性疾病，这些因素均可能诱导AKI发生。

2019-nCoV感染主要引起呼吸、心血管、消化、泌尿、神经等多系统器官疾病^[6]。临床以发热、干咳、乏力为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者出现高热、呼吸急促、气短、发绀、低氧血症、低血压等。

患者主要表现蛋白尿、血尿、少尿、BUN和Scr升高以及肾脏影像学改变，部分患者发展为AKI^[9]。实验室检查可见BUN、Scr升高，CT提示肾脏大小或结构改变^[25]。一项对59例COVID-19患者的早期研究发现，34%患者在入院第1天出现了蛋白尿；病程中，63%患者出现了蛋白尿；27%患者的BUN水平升高，2/3死亡患者BUN水平较高，3例死亡患者Scr水平达200 μmol/L以上；27例肾脏CT值低于正常（35 HU），可能与肾脏炎症和水肿有关^[26]。另外1篇文献显示，COVID-19患者中约3.6%出现AKI，接受连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的比例为1.45%，而ICU中患者接受CRRT比例高达5.56%^[13]。Cheng等^[15]单中心710例COVID-19住院患者的资料显示，入院时44%患者有蛋白尿和血尿，26.9%有血尿，14.1% Scr升高，AKI发生率为3.2%，AKI是死亡的独立危险因素。

表现为持续发热、肝脾淋巴结肿大、血流动力学不稳定、休克、皮疹、弥漫性血管内凝血和多器官功能衰竭，病情常迅速进展、恶化。

发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝功能损伤，乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。重型、危重型患者常有炎性因子升高等。影像学检查示早期多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发毛玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。CSS的主要实验室异常有：CRP增高、高铁蛋白血症、白细胞和血小板减少、骨髓中有噬血细胞、血液中多种细胞因子（如IL-2、IL-6、IL-10、IL-17、粒细胞集落刺激因子、γ干扰素诱导蛋白10、单核细胞趋化蛋白1、TNF-α等）增高。

所有COVID-19患者应在隔离和防护条件好的定点医院隔离治疗，危重患者应尽早收入ICU治疗。

一般治疗主要包括休息、对症和营养支持、维持内环境稳定及生命体征平稳，及时进行实验室监测等，必要时吸氧。发热是患者的常见症状，在使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）退热治疗时，应严格掌握适应证，并注意减少使用频度和剂量，适当多饮水，注意观察患者有效循环血容量，避免造成肾功能的进一步损害。重型及危重病例应积极防治并发症，维持器官功能和循环支持，预防继发感染，必要时给予高流量氧疗、机械通气、肺复张治疗。重度ARDS患者，尽快考虑体外肺膜氧合（extracorporeal membrance oxygenation，ECMO）治疗。

此外，稳定患者情绪、缓解患者焦虑，及时进行心理状态评估，给予心理疏导等，可帮助树立战胜疾病的信心。

目前针对2019-nCoV尚无确认有效的抗病毒治疗药物。可能有效的方案包括：α干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦等，后两种药物是人免疫缺陷病毒1（HIV-1）的蛋白酶抑制剂，它们在2019-nCoV感染中的治疗价值有待研究评估（ChiCTR2000029308）。因洛匹那韦和利托那韦经肾脏清除率低，肾功能不全的患者无需调整剂量。这两种药物均具有很强的蛋白结合能力，因此血液透析或腹膜透析不会显著影响其清除。此外，瑞德西韦作为一种新型核苷酸前体药物（GS-5734）能通过nsp14-ExoN有效抑制冠状病毒复制，在MERS-CoV、SARS-CoV感染治疗中有效^[28]，但其在COVID-19患者中的疗效如何尚在临床研究中（NCT04252664、NCT04257656）。值得注意的是，不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的不良反应时应停止使用相关药物。

对重症COVID-19合并AKI、全身性炎性反应综合征（SIRS）、MODS、CSS等患者，及时开展血液净化等肾脏替代疗法具有非常重要的意义。血液净化技术包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，特别是CRRT在既往SARS、MERS及其他脓毒血症的抢救治疗中曾发挥重要作用^[29,30]。研究证明，脓毒症采用高容量血液滤过（high-volume hemofiltration，HVH）治疗6 h后，IL-6水平显著降低（P=0.025），全身性器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）改善^[31]，提示CRRT在抢救COVID-19重症患者中可能发挥十分重要的作用。国家卫生健康委COVID-19诊疗方案（试行第六版）建议：对有高炎性反应的重危患者，有条件时可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术^[1]。我们认为，由于SIRS、ARDS、CSS等伴有多种细胞因子大量释放，临床过程凶险，是疾病进展的重要机制，依据血液净化技术原理，早期积极启动以清除细胞因子为目的的血液净化疗法（如选用血浆置换、免疫吸附或CRRT等）对部分重症患者的抢救可能具有十分重要的意义，值得在临床实践中进行探索。

恢复期血浆治疗在SARS-CoV感染的患者早期应用可以降低病死率^[32]。但恢复期血浆的获取和采集时机都在摸索过程中，如果没有高滴度的中和抗体，不能确保疗效^[33]。在COVID-19重症患者中现已有部分患者取得初步疗效，但有关经验尚需进一步积累。

磷酸氯喹既往主要用于治疗疟疾、结缔组织病和光敏感性疾病等，最近发现其对COVID-19有一定疗效，但确切作用机制还不清楚。

单克隆抗体在治疗MERS-CoV感染中已得到验证^[34]。但针对COVID-19的单抗尚在研发中。"托珠单抗"作为针对IL-6受体的单抗，正在进行前期临床试验（ChiCTR2000029765）。

糖皮质激素，目前指南推荐根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，可酌情使用3～5 d，剂量相当于甲泼尼松龙（<1～2 mg· kg^-1·d^-1）^[1]。虽然糖皮质激素在SARS患者中可降低病死率、缩短住院时间^[35]，但糖皮质激素可能会抑制病毒清除，延长病毒血症的持续时间^[36]。使用糖皮质激素治疗COVID-19的确切疗效尚缺乏严格设计的试验评估，故临床应用时应谨慎。