血小板减少是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）合并抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）最常见的血液系统表现，与疾病严重程度密切相关。目前尚无统一治疗方案，传统丙种球蛋白冲击或血小板刺激因子治疗增加血栓性并发症的发生，而血浆置换存在出血和过敏等风险。本文报道1例SLE合并APS顽固性血小板减少，经蛋白A免疫吸附（protein A immunoadsorption，PAIA）治疗后血小板稳定至今，治疗过程无不良反应。
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患者，女，39岁，2013年因怀孕体检发现血小板减少（具体不详），未予重视。2021年3月无明显诱因出现头晕就诊于外院，完善检查示血小板76×109/L；尿蛋白2+；风湿全套：抗SSA/Ro52KD阳性、抗SSA/RO60KD阳性、抗SMD1阳性、抗核抗体阳性。诊断为"系统性红斑狼疮"，予以促血小板生长治疗（具体不详），但效果不佳。患者于2021年3月11日入我院治疗，无发热、关节痛、皮疹、皮肤黏膜出血等症状，有黄疸型肝炎病史（已治愈）；2009年行"阑尾切除术"；2016年行"左侧乳房肿块切除术"，术后病理提示乳腺增生。入院辅助检查结果见表1，胸部CT、心电图及心脏彩超未见明显异常。总结该病例特点为：（1）血小板减少，血小板自身抗体阳性，Coombs试验（1+）；（2）24 h尿微量总蛋白578.6 mg；（3）抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体阳性，且存在大量狼疮抗凝物；（4）补体C3下降；（5）抗核抗体1∶1 000，抗双链DNA抗体阳性。鉴别诊断：该患者血白细胞、血红蛋白正常且无感染征象，可排除感染导致的血小板减少及血液系统疾病如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等，既往无特殊药物使用史，可排除药物相关性血小板减少，除SLE外无其他继发性因素。依据欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会（EULAR/ACR）2019年系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）分类标准、系统性红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）-2K、2006年Sopporo抗磷脂综合征分类及目前临床诊断共识[1]诊断为：（1）系统性红斑狼疮（SLEDAI评分：9分）；（2）抗磷脂综合征。
入院辅助检查结果
入院辅助检查结果
| 检验项目 | 检测结果 | 参考值 | |
|---|---|---|---|
| 24 h尿微量总蛋白 | 578.6 mg | ≤140 mg | |
| 24 h尿微量白蛋白 | 368.6 mg | ≤30 mg | |
| APTT纠正延长试验(Rosner指数) | 24.3 | >15.0(提示存在凝血抑制物) | |
| 尿蛋白 | 1+ | 阴性 | |
| 血小板 | 38×109/L | (125~350)×109/L | |
| Coombs试验 | 1+ | 阴性 | |
| 血小板自身抗体 | 阳性 | 阴性 | |
| 抗核抗体 | |||
| 胞质颗粒型 | 1∶320 | <1∶100 | |
| 核均质型 | 1∶100 | <1∶100 | |
| 核颗粒型 | 1∶1 000 | <1∶100 | |
| 抗双链DNA抗体(IFT) | 1∶32 | 阴性 | |
| 抗双链DNA抗体 | 19 | ≤4 IU/ml | |
| 抗SSA抗体 | >8.0 | <1.0 AI | |
| 抗SSB抗体 | 1.4 | <1.0 AI | |
| 抗Ro-52抗体 | >8.0 | <1.0 AI | |
| 抗磷脂抗体 | |||
| IgA型 | 52.9 | <50.0 CU | |
| IgG型 | 1 062 | <50.0 CU | |
| IgM型 | 6.7 | <50.0 CU | |
| 抗β2糖蛋白1抗体 | |||
| IgA型 | 62.6 | <50.0 CU | |
| IgG型 | 5 181.7 | <50.0 CU | |
| IgM型 | 1.8 | <50.0 CU | |
| 狼疮抗凝物测定 | 存在大量狼疮抗凝物 | ||
| 凝血因子Ⅸ | 56% | 60%~150% | |
| 凝血因子Ⅹ | 64% | 70%~120% | |
| 凝血因子Ⅻ | 36% | 50%~150% | |
| IgA | 2.77 g/L | 0.82~4.53 g/L | |
| IgG | 19.10 g/L | 7.51~15.60 g/L | |
| IgM | 3.50 g/L | 0.46~3.04 g/L | |
| 补体C3 | 0.71 g/L | 0.65~1.93 g/L | |
| 补体C4 | 0.13 g/L | 0.16~0.38 g/L | |
| 总B淋巴细胞 | 199个/μl | 90~560个/μl | |
| 总T淋巴细胞 | 662个/μl | 955~2 860个/μl | |
| NK细胞 | 75个/μl | 150~1 100个/μl | |
| Th/Ts | 1.43 | 1.03~2.29 | |
注：IFT：间接免疫荧光法；AI：抗体指数；CU：立方单位
治疗经过：入院后予以地塞米松5 mg，bid×4 d。3月14日复查血小板60×109/L；给予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg/d×11 d治疗。并于3月17日至20日、3月23日行蛋白A免疫吸附（protein A immunoadsorption，PAIA）治疗，共5次，联合环磷酰胺（CTX，0.2 g/d×4 d），丙种球蛋白2.5 g/d×7 d。每次吸附后抗心磷脂抗体（ACL）IgG型、IgG均有不同程度的降低（图1、图2），第4次PAIA治疗后血小板恢复正常（图3）。5次PAIA后复查淋巴细胞较治疗前略升高（图2），考虑可能与PAIA治疗可以改变患者体内免疫环境有关，PAIA治疗可影响免疫细胞数量及细胞因子的产生，当大量致病性物质被清除，可刺激机体免疫细胞增长，从而产生抗体来帮助清除致病性抗体[2]。
患者于2021年3月26日出院，院外予以醋酸泼尼松30 mg，qd，霉酚酸酯0.5 g，bid，硫酸羟氯喹0.2 g，qd口服维持治疗。PAIA治疗后通过CTX联合霉酚酸酯的维持治疗，淋巴细胞均维持在较低水平，但血IgG和补体基本恢复正常（图2）。
本例患者的免疫吸附采用JF-801血液灌流机（珠海健帆），KCIA08吸附柱（广州康盛生物科技股份有限公司），建立体外循环，患者血液通过血浆分离器分离出血浆，血浆经过吸附柱依次进行吸附、回浆、洗脱、平衡、二次预冲5个步骤，每次治疗进行10个循环，时间5~6 h。首次治疗使用阿曲加班4 ml/h抗凝，血流速度（QB）150 ml/min，后续治疗肝素首剂25 mg继之4 mg/h抗凝，QB 150 ml/min。
PAIA治疗利用蛋白A-抗体特异性结合的原理选择性地清除体内致病性抗体，经分离得到的血浆通过具有特异性吸附功能的吸附柱而去除体内的免疫球蛋白。其中A蛋白是一种葡萄球菌细胞壁抗原，其氨基末端的Fc结合区可特异性地与血浆中免疫球蛋白（IgA、IgG及IgM）的Fc段结合，特别是IgG型抗体，能够显著降低体内致病性抗体浓度，从而较快地缓解临床症状，且其结合具有可逆性，因此吸附柱可以多次重复使用。
既往已有多篇文献报道，免疫吸附治疗难治性SLE、ANCA相关性血管炎等可短期内迅速降低体内自身抗体，疗效显著[3,4]，但关于免疫吸附治疗APS的报道罕见。本例APS患者首次吸附后ACL便明显下降，5次PAIA治疗后ACL由1 062 CU降至69.7 CU，血小板恢复至正常水平；3个月后对患者进行随访，血小板仍维持在正常范围内，SLEDAI评分由9分降至2分。
血浆置换（plasma exchange，PE）是目前国内外常用的一种血液净化技术，但其对致病性抗体的清除无选择性，常因丢失免疫球蛋白、抗凝或促凝因子导致感染和出/凝血风险增加，还易出现过敏反应，同时治疗也受血浆的限制。PAIA通过蛋白A与抗体结合的方法选择性清除体内致病性抗体，无需额外补充血浆及其替代品，可避免重要血浆成分的丢失，且发生过敏反应等风险较小，是一种较为方便、安全、可广泛应用的血液净化技术。本例APS患者每次PAIA治疗后均补充丙种球蛋白2.5 g，5次PAIA治疗后，血小板较前下降，予以丙种球蛋白冲击治疗（20 g×2 d）后，血小板恢复正常，考虑可能与PAIA治疗过程中患者体内非致病性免疫球蛋白也被清除，机体免疫力低下，出现病毒感染、症状反跳等有关，因此PAIA治疗过程中应注意依据患者症状及免疫学指标变化补充丙种球蛋白。而Schmaldienst等[5]认为免疫吸附治疗后预防性使用丙种球蛋白并不能带来明显的益处，但该研究样本量较少，且入组患者基础疾病不同，因此关于吸附后是否需要预防性补充丙种球蛋白还需进一步研究。
综上，我们可以得出结论，在使用激素、免疫抑制剂治疗的基础上，PAIA治疗能快速降低APS患者体内抗磷脂抗体水平、改善血小板减少，该疗法是一种较为安全、有效的新的治疗手段。
所有作者均声明不存在利益冲突
