胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。胎盘植入为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因。全面2胎政策实施以来，疤痕子宫再次妊娠的增加导致胎盘植入发生率增加。本院探讨采用保守手术的方式使2例胎盘植入者保留子宫的案例。
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孕妇1，女，40岁，因"停经36+6周，阴道流血1+小时，产前出血查因，疤痕子宫，臀位，高龄孕妇"，于2017年12月22日3:40分入院。
该孕妇既往对克林霉素过敏。2003年8月足月在某区中医院顺娩1活女婴，出生体重2.8 kg，现体健，无产后出血及产褥感染。2011年11月因左侧附件囊肿在当地一社区医院行左侧附件切除术，2017年2月因子宫肌瘤于本院在腹腔镜下行剔除术（大小5 cm×5 cm，全程缝合2层）。其中子宫底后壁肌瘤凸向宫腔，穿透子宫内膜。人流2次，孕4产1，孕22+周开始在外院建卡产检，共8次，抽血优生优育检查未发现异常，拒绝产前诊断及无创基因。孕24+周行OGTT无异常。孕期血压波动在105～130/58～73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），孕期尿蛋白阴性。整个孕期在外院行B超未发现异常，孕24周在本院四维彩超提示宫内孕24+周，胎盘附着于宫底右侧壁。
入院诊断为产前出血查因：胎盘早剥？疤痕子宫，孕4产1，孕36+6周LSA先兆早产，胎位异常：臀位，胎盘植入？轻度贫血，高龄妊娠；考虑到术前胎盘附着于宫底右侧，当日5:20-7:30行子宫下段剖宫产术时，积极预防产后出血的发生，行双侧子宫动脉上行支结扎术＋子宫部分切除术＋右侧输卵管结扎术＋子宫捆绑术＋腹腔引流术＋阴道塞纱术。术中羊水清，量约500 ml，以LSA位取出1活男婴，出生体重3.15 kg，脐带绕颈1周，阿氏评分9～10分，胎盘未自然娩出，见胎盘位于子宫后壁宫底，靠近右侧宫角，胎盘下缘部分剥离，见血块压迹4 cm×5 cm，部分胎盘植入，植入子宫肌层，未穿透子宫浆膜层，见子宫宫底靠近宫角处7 cm×5 cm大小呈蓝紫色，血管怒张，考虑胎盘粘连、胎盘植入。及时切除胎盘植入部位，全层连续缝合2次，并在缝合部位下缘用1号微乔线穿过阔韧带无血管区，横绑加压打结，力度掌握合适，不要太紧，防止子宫缺血，也不可太松，起不到止血的效果。腹腔留置引流管，预防感染，加强宫缩，以达到止血的目的。产前出血250 ml，术前血色素85 g/L，术中出血共1 000 ml，输同型悬浮红细胞8 U和新鲜冰冻血浆1 000 ml，输纤维蛋白原2 g ，输血后查血常规：HGB 91 g/L，PLT 284×109/L，凝血功能正常，输血有效。术后1 d血常规：HGB 92 g/ L。术后4 d血常规HGB 94 g/L。查床边心电图示窦性心率，正常心电图（心率70次/min），肝胆脾胰B超、泌尿系B超未发现明显异常，子宫附件B超提示产后子宫。心脏彩超：肺动脉瓣轻度反流，心功能正常。术后护心、护胃、预防感染治疗。术后6 d痊愈出院。胎盘病检：送检物为部分胎盘及少量子宫组织，在子宫浅肌层，见少量胎盘绒毛组织，组织改变，符合胎盘植入。
孕妇2，女，35岁，因"停经29周，阴道流血半小时"于2017年10月18日入院，入院诊断：低置胎盘，疤痕子宫，孕4产1，孕32+4周ROA先兆早产；疤痕妊娠？双胎妊娠1胎减胎术后：IVF-ET术后；脐带绕颈2周。入院后予硫酸镁安胎，住院后2 d阴道流血停止，继续住院监护。2017年10月2日在省三甲专科医院行MR检查提示：单胎妊娠，胎儿脐带绕颈1周，胎盘位置正常，未见植入及其他异常。根据该院MR结果未提示疤痕妊娠及胎盘植入。本院10月18日彩超提示：胎盘附着于子宫右前臂，胎盘下缘覆盖子宫前壁下端疤痕处，胎盘与子宫壁分界清。因此，不能完全排除胎盘植入，未排除凶险性前置胎盘，建议转广州上级医院，孕妇拒绝。
2017年11月19日开始胎监偶有变异减速，很快恢复，不排除胎儿窘迫可能。孕妇及家属担心胎儿情况，要求11月22日上午剖腹产。术前凝血4项正常，血常规WBC 10.45×109/L，NEUT 68%，HGB 115 g/L，HCT 33%，血小板正常，A型RH（+）。术前诊断：疤痕子宫，胎儿窘迫？孕4产1，孕37+2周ROA未临产；凶险性前置胎盘？双胎妊娠1胎减胎术后；IVF-ET术后；脐带绕颈：绕颈1周。2017年11月22日8:40-9:35在腰硬联合麻下行剖宫产术，术中见子宫前壁下段血管丰富及怒张，避开血管在子宫前壁下段行一横行切口，见羊水清，700 ml，以ROT位取出1活女婴，出生体重2.6 kg，脐带绕颈1周，阿氏评分9～10分，立即肌注缩宫素20 U，检查胎盘位于右侧壁，蔓延至前壁，见部分胎盘自然剥离，出血较多，胎盘部分植入，粘连紧密，考虑有部分植入可能，15 cm×15 cm面积，胎盘植入子宫前壁，予手取胎盘，小心剥离胎盘组织，见胎盘剥离面及子宫下段出血汹涌，立即呼叫抢救小组进行抢救，同时行双侧子宫动脉上行支结扎术，行宫腔球囊填塞术＋子宫捆绑术（横行捆绑子宫2次），输注同型悬浮红细胞4 U＋新鲜冰冻血浆400 ml＋纤维蛋白原2 g，并迅速缝合子宫切口，检查子宫切口无渗血，子宫腔球囊注射生理盐水300 ml，检查双附件无异常，予停留腹腔引流管1根观察腹腔情况，再次检查切口无渗血，再次评估产妇情况，术中止血彻底，逐层缝合关腹。术程顺利，术中补液1 000 ml，尿量100 ml，术后血压波动在90～120/60～80 mmHg，心率波动在80～96次/min，术后清阴道200 ml血，阴道塞纱1条，反复观察无继续出血。评估产妇病情，注意观察宫腔球囊引流量及阴道流血情况，继续予输血治疗，抗感染、护胃、护心及促宫缩治疗。注意保暖，关心产妇，并向患者及家属解释病情，交代产妇术中情况，取得患者及家属的理解。术中至术后6 h总液量2 100 ml，术中至出院共予输纤维蛋白原2 g+A型RH（+）悬浮红细胞10 U＋新鲜冰冻血浆1 400 ml＋冷沉淀10 U，术后尿量共约2 300 ml，复查床边B超示宫腔球囊位置良好，宫腔及腹腔未见明显积血。术后24 h共计出血2 050 ml。术后第1 d拔出阴道塞纱及宫腔球囊，无继续出血，复查血常规示：WBC 16.72×109/L，NEUT 83.9%，HGB 108 g/L，HCT 31.1%。血小板正常，评估输血治疗有效，术后抗炎补液等对症支持治疗，术后7 d痊愈出院。
伴随2016年1月1日全面2胎政策的放开，胎盘植入也成为全面2胎政策后妊娠期高发的合并症，胎盘植入引起难以控制的出血是围产期切除子宫的主要手术指征。无论切除子宫还是保留子宫的胎盘植入手术，最主要的任务都是尽可能减少产时和产后出血。临床上常用的防治出血的措施有血管阻断术（包括动脉球囊阻断、动脉栓塞、止血带和动脉结扎等）、子宫压迫缝合术和宫腔填塞术。近年来，国内一些医疗单位采取综合措施，在控制手术中出血的情况下尽可能保留子宫，积累了一定手术经验[1]。文献研究表明[2]，产前尽可能准确诊断胎盘植入，充分术前评估，以减少术中出血、弥散性血管内凝血、感染及膀胱损伤等手术并发症的发生，从而改善母儿结局。Sentilhes等[3]总结了法国1993年至2004年25家3级甲等医院共167例胎盘植入病例，其中131例（78.4%）患者保留子宫；18例（10.8%）在分娩后24 h内因产后出血行子宫切除术；其余18例（10.8%）在分娩后3个月内行子宫切除术，切除指征包括延迟产后出血、败血症、膀胱子宫瘘、子宫坏死、动静脉畸形以及患者要求等。Daney de Marcillac等[4]报道，2007年至2014年有80%（12/15）的患者成功保留子宫。我国学者杨慧霞等[5]和赵先兰等[6]也分别通过不同的手术方法提高保留子宫的成功率。Teixidor Viñas等[7]提出了在胎盘植入患者保留子宫手术中应用3步法：（1）术前通过B超确定胎盘位置，在胎盘上缘选择切口并娩出胎儿；（2）应用动脉球囊止血；（3）切除胎盘植入部分子宫肌壁，进行子宫肌壁重建。该研究回顾收集共30例患者的临床信息，其中19例采用了"3步法"，11例采用了保留胎盘的方法。比较两组产妇结局，结果发现，切除胎盘组产后出血发生率和子宫切除率均低于保留胎盘组（分别为15.8%与54.5%，0.0%与27.3%，P<0.05），因此认为"3步法"可以有效减少胎盘植入患者产后出血以及子宫切除的发生。
综上，胎盘植入术前诊断非常重要，病情评估到位，术前准备充分（多学科合作）全院讨论，输血科有充分的血源，尽量安排在白天手术，避免周末、晚上、节假日。第2例已在三甲医院排除胎盘植入，故产科医生有时要持保留态度。对高危因素比较多，尤其疤痕子宫怀疑胎盘植入者，按植入处理，术前充分跟家属沟通，交流，做好签字等文书。本文2例产妇通过主刀医师正确的评估和熟练的手术技巧既救命又保留子宫，故此技术子宫多种缝合法（动脉上行支结扎＋B-lynch缝合＋上球囊＋横绑）值得在基层医院推广。有研究发现，剖宫产和人工流产率的增加使胎盘植入的发病率呈上升趋势[8]。应加强女性尤其是育龄女性的生殖健康教育，避免多次人工流产、刮宫等诱发因素[9]，做好前期预防，真正提高母婴素质。
作者已申明文章无相关利益冲突。
作者申明已履行告知义务，并签署知情同意书。
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