胃癌T分期主要依据胃壁的组织学分层，根据肿瘤浸润胃壁组织的深度判断其T分期，是影响胃癌预后的首要因素^[12]。在TNM分期中，对浸润胃壁深度的准确判定是TNM分期的重点和难点。AJCC/UICC第6版分期前，均将肌层（muscularis propria，MP）和浆膜下层（subserous layer，SS）划归为pT₂期^[6,7]。2009年，本中心将浅肌层（superficial MP，sMP）与深肌层（deep MP，dMP）、SS细化为pT₂a和pT₂b，发现两组患者5年生存率分别为60.1%和72.0%，差异具有统计学意义，并具有明显的预后评估优势^[13]。该研究结果被2010年AJCC/UICC第7版TNM分期借鉴^[5]。随之，本中心对行D₂根治术的1 998例患者按第7版T分期标准进行预后分析，进一步证明，将第6版pT₂细化为第7版pT₂和pT₃更为合理^[12]。因此，在第7版分期中，MP与SS分别被划分为T₂和T₃期，同时将肿瘤浸润超过浆膜（Se）归为T₄a，肿瘤侵犯周围脏器（Si）归为T₄b，并且这一亚分期继续沿用至第8版^[11]。

准确T分期是指导术后辅助治疗的关键因素之一。良好的质量控制，首先应做到规范化病理取材和必要的连续切片，显微镜下判断肿瘤最大浸润深度。黏膜（M，T₁a）与黏膜下（SM，T₁b）癌、黏膜下（SM，T₁b）与肌层（MP，T₂）癌及浆膜下层（SS，T₃）与超过浆膜（Se，T₄a）癌的鉴别，是确定T分期准确性的重点，因其对预后影响和后续治疗均截然不同^[3]。根据《日本胃癌外科病理处理规约》，将经过固定的胃癌标本沿长轴平行做2 mm的连续切片，镜下判断肿瘤最大浸润深度，以此作为T分期的判断标准^[8]。对于T₁a与T₁b的鉴别，仅靠肉眼可见癌灶取材显然不够。临床上常见的某些特殊类型胃癌，如浅表广泛型早期胃癌、多发早期胃癌、类似早期的进展期胃癌，易因取材不足而将T₁b期错误判定为T₁a期，或将T₂期误诊为T₁b期，导致分级低估。对此，本研究中心自1958年成立之初，要求病理医师严格按规约要求，对怀疑早期胃癌标本整体行连续切片，平均每例50张切片，最多者达120余张，从而有效地避免了因遗漏癌灶最大浸润深度而导致的分级偏移，提高了早期胃癌诊断的精确性。

此外，我们在临床实践中发现，对于T₃~T₄a胃癌，外科医生术中判定的T分期（sT）与术后病理T分期（pT）差距较大。造成上述错误的原因可能为，离体标本已失去原有的组织学形态，并缺乏必要的多点取材和连续切片。本中心依据1 300余例T₃~T₄a胃癌患者，通过分析临床病理资料，构建病理诊断pT₄a危险评分系统，将pT₃患者分为低危、中危及高危3组；结果显示，高危组患者与pT₄a组预后相似，而中、低危组预后优于pT₄a^[14]。基于这一研究我们认为，部分pT₃高危组患者可能由于病理诊断的遗漏而导致T分期低估，因此，可对部分高危病例行连续切片，明确肿瘤浸润深度。此外，在鉴别T₄a与T₄b时，应加强临床医师与病理医师的相互配合，即临床医师应明确标记癌组织侵犯胃壁的范围、部位和程度，指导病理医师准确取材，并侧重检查邻近器官组织是否受侵。

T分期是TNM分期的重要组成部分，亦是指导综合治疗的主要依据之一。近年来，针对不同分期胃癌而采取的治疗方案日趋合理化、规范化。

N分期的优化是历次TNM分期修订的要点，淋巴结捡取数是影响N分期的重要因素，淋巴结捡取不足可导致N分期的分期偏移，影响预后评估准确性^[15,16,17]。本中心既往研究表明，对N₀病例需至少捡取10枚淋巴结，N₁需至少15枚，N₂至少20枚，N₃至少30枚方可达到准确判断N分期^[15]。对于淋巴结捡取不足的病例，采用淋巴结转移率分期（rN，淋巴结转移数/淋巴结捡取数）方法，可一定程度上有效校正因淋巴结捡取不足导致的分期偏移^{[15,17,18,19,20]}。但这一方法仍不能避免N₀患者出现分期偏移。为此，本中心首次提出一种新的胃癌淋巴结分期方式，即阳性淋巴结对数比（log odds of positive lymph nodes，LODDS）分级，这一分级方式在评估患者预后方面，明显优于淋巴结转移率分期及转移个数分期，有效地弥补了N分期的不足^[21]。

对于N分期淋巴结截断值的划定，亦是N分期优化的重要方向。第5版分期前采用的是基于解剖学距离的分期方案，此后则修订为以淋巴结转移数为基础的定量分期^[5,6,7]。第5版分期中，定义N₁为1~6枚转移；N₂为7~15枚转移；N₃为>15枚转移^[6]。研究证实，这一分类方法优于此前第4版分期，具有简洁易行、客观和可重复的优点；但其亦有不足，对于早期胃癌，发生淋巴结转移的概率低，出现7枚以上淋巴结转移的患者数量少，导致这部分患者分期困难。包括本中心在内的多项研究发现，下调N分期截断值将有利于预后评估^[22,23,24]。2010年第7版TNM分期将N分期进一步细化（N₁为1~2枚；N₂为3~6枚；N₃a为7~15枚；N₃b为>15枚）。国内外学者总体认为，第7版分期对评估预后或指导根治术后个体化治疗优于第5版和第6版pN分期。主要优势是，第7版pN分期跨度小，尤其适用于早中期胃癌预后的评估。

此外，在第7版分期中，pN₃a和pN₃b虽分为两个亚分期，但在整体TNM分期中并没有体现。本中心分析近2 000例行D₂胃癌根治术患者预后资料，发现pN₃b患者预后显著差于pN₃a患者，差异具有统计学意义^[12]。对此，我们提出将pN₃b患者单独分期，分别纳入ⅢB、ⅢC、Ⅳ期。而这一建议也被第8版分期借鉴，新版分期中pN₃a和pN₃b被分别纳入不同TNM分期^[11]。

癌结节（tumor deposits，TD）定义为胃周软组织卫星癌结节，常见于大网膜与系膜组织中癌细胞沉淀的非转移淋巴结或种植癌结节，具体来源不详，多认为来源于破坏的转移淋巴结或静脉浸润后的血管外播散，可视为胃癌转移的特殊类型或途径，国内各研究中心报道其发生率为9.1%~36.7%^{[24,25,26,27,28,29]}。本中心研究表明，癌结节是胃癌患者预后的独立危险因素，对于pT_1~3癌结节阳性病例，无论其N分期如何，其预后与pT₄a相当，可将癌结节阳性病例作为pT₄a病例纳入TNM分期^[25]。在结直肠癌中，癌结节已纳入N分期中的N₁c期。国外有学者将转移淋巴结数pN与癌结节数量整合为新的pN分期方案：pN₁（1~3枚）、pN₂（4~10枚）、pN₃a（11~17枚）及pN₃b（>18枚），可以较好地区分患者的预后^[30]。第八版AJCC/UICC TNM分期首次将癌结节纳入TNM分期中，并建议将癌结节归属为区域淋巴结转移。但我们认为，癌结节归属于TNM分期的问题仍有待进一步研究。

淋巴结捡取数目和采用的病理诊断技术（如苏木精-伊红染色、免疫组织化学染色及连续切片等）均显著地影响pN分期的准确性，捡取数目不足而遗漏阳性淋巴结会导致分期偏移，影响预后判断准确性^[31]。提高N分期准确性需严格按照《日本胃癌规约》中对于淋巴结分组分站的原则，实施胃癌标准根治术，包括规范淋巴结清扫及术后最大限度地捡取淋巴结。要求淋巴结捡取应由术者或助手于标本离体后立即分拣，捡取淋巴结按照日本胃癌规范分组原则分装送检。同时，对检出的淋巴结数目也有相应要求，在第8版TNM分期中要求淋巴结捡取应至少大于16枚，最好应多于30枚^[11,16,18]。

为了有效提高手术中淋巴结清除数，本中心自主研制了微粒子活性炭（CH40，<20 nm）淋巴网络示踪剂，施行术中导向淋巴结清除术。注碳组平均清除淋巴结数（47.0枚）显著高于对照组（28.1枚）^[32]。为提高切除标本淋巴结检出数，对36例切除标本，常规捡取淋巴结后，再经0.008%亚甲蓝图浸泡3~5 d，淋巴结检出率提高9.9%。其中，阳性淋巴结检出率提高6.2%^[33]。对其中20例肥胖病例标本，采用脂肪消化法加透明法处理，可较常规方法捡取率提高40%左右，对病理检查阴性淋巴结行连续切片免疫组织化学染色；淋巴结微转移率达4.1%^[34]。此外，国内外最新开展的腹腔镜术中吲哚菁绿荧光成像技术，有利于术中胃周淋巴结清扫，提高了淋巴结检出数目。

上述研究从多环节减少了转移淋巴结遗漏，提高了淋巴结检出率，有助于提高病理N分期的准确性，有效降低分期偏倚的问题。