2019年12月，新型冠状病毒肺炎开始暴发流行，其病原体为2019-nCoV，具有感染力强，人群普遍易感的特点。目前新型冠状病毒肺炎的防控形势严峻。在这样的背景下，作为一线的医务工作者肩负着重要的责任和压力，但是通过我们严格的管理策略，可以尽可能地减少感染暴露的风险。笔者通过对近几年的研究进展和指南的归纳总结，从结直肠癌的疾病筛查、治疗策略（包括早期结直肠癌、局部晚期结直肠癌、梗阻性结直肠癌、转移性结直肠癌以及新辅助治疗后患者的治疗）、辅助治疗的药物选择和时限选择、急诊手术患者的防护措施、术后患者复查以及医务人员的防护等方面，进行了治疗策略的改进，以期在新型冠状病毒肺炎疫情严峻的形势下，为广大患者提供更多的选择，以获得最佳的治疗，也为各位同道提供更合时宜的治疗模式。
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2019年12月，武汉首先确诊第一例新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，corona virus disease 2019, COVID-19）病例，随后新冠肺炎在全国暴发。2020年2月12日，国际病毒分类委员会正式将新冠肺炎病原体命名为2019-nCoV；2019-nCoV的宿主和中间宿主至今尚不十分明确，其传染力极强，通过流行病学研究2019-nCoV的传染指数（R0）为2.2，对人群普遍易感[1,2,3]。但在中国政府和国家卫生健康委员会的统筹协调下，当前，疫情防检工作已取得了决定性的胜利！不过，我们目前仍不能掉的轻心，抗疫斗争仍在路上。
结直肠癌是常见的恶性肿瘤，美国癌症协会最新数据显示，结直肠癌的发病率和死亡率都占第3位[5]；国家癌症中心发布的最新数据显示，在我国，结直肠癌的发病率占第3位，死亡率占第5位，严重威胁着国民的生命健康[6]。癌症患者常伴免疫力低、营养状态不良以及合并其他系统原发疾病等情况，在新冠肺炎疫情下，是相对高危人群。同时，针对结直肠癌肿瘤的治疗也十分迫切。因此，如何平衡新冠肺炎和结直肠肿瘤的关系，做好严密的防控措施，制定个体化的治疗方案显得尤为重要。本文从结直肠癌的疾病筛查、治疗、随访、防护措施等方面，进行了治疗策略的思考和改进，以期在新冠肺炎疫情严峻的形势下，让结直肠癌患者获得最佳的治疗。见表1。以下防治策略的制定都是针对非新冠肺炎感染的结直肠癌患者，特此说明。
新型冠状病毒肺炎疫情下结直肠癌患者治疗策略推荐
新型冠状病毒肺炎疫情下结直肠癌患者治疗策略推荐
| 干预分组 | 患者分层 | 治疗建议 | 时限选择 |
|---|---|---|---|
| 门诊筛查 | 肠镜或指诊正常 | 追问流行病史，必要时定点医院就诊，粪便核酸检测 | |
| 需要住院治疗患者 | 预约制 | ||
| 早期结直肠癌患者 | 癌前病变 | 观察 | 适当推迟治疗，定期随诊 |
| 内镜治疗 | |||
| 手术治疗 | |||
| T1N0M0 | 内镜治疗或手术治疗 | 适当推迟治疗，定期随诊 | |
| T2N0M0 | 手术治疗 | ||
| 局部晚期结直肠癌 | T4b结肠癌 | 新辅助化疗 | 2~3周期评估，择期手术 |
| T3 ~4N 0 ~2M 0结直肠癌 | 建议新辅助治疗 | 适当延迟手术时间 | |
| 肿瘤距肛缘12 cm以内的T3~4和或N+M0直肠癌 | 推荐术前新辅助放化疗，长程同步放化疗；全程新辅助治疗(TNT)模式（临床研究） | ||
| 肿瘤距肛缘12 cm以内的T3N0M0直肠癌 | 可以考虑短程放疗 | 适当推迟手术治疗时间 | |
| 肿瘤距肛缘>12 cm局部进展期直肠癌 | 参照局部进展期结肠癌 | 适当推迟手术治疗时间 | |
| 梗阻性结直肠癌 | 完全梗阻 | 手术治疗，梗阻严重、肠道准备较差、一般状况比较差的患者，一期造口或者预防性造口 | 即刻治疗 |
| 一般状态较好的完全梗阻 | 尝试肠梗阻导管或者肠道支架的置入 | ||
| 不全梗阻患者 | 首先考虑肠道支架置入，成功后行新辅助治疗 | 适当推迟手术治疗时间 | |
| 转移性结直肠癌 | 初诊患者 | 多学科诊疗模式(MDT) | 选择周期时间长，医院暴露时间短的方案 |
| 一线以奥沙利铂为主推荐：CapeOX | |||
| 一线以伊立替康为主推荐：XELIRI | |||
| 已经在治疗患者 | 疾病控制稳定：可单药卡培他滨暂时维持 | 在可以耐受副反应的前提下，选择周期长，医院暴露时间短的方案 | |
| 使用西妥昔单抗患者：建议单周更换为双周放案 | |||
| 使用贝伐珠单抗患者：建议双周更换为3周放案 | |||
| 进展患者 | 线上MDT，确定下一步方案 | 避免医院暴露 | |
| 新辅助治疗后患治 | 预约根治性手术 | 可考虑在等待间期CapeOX | 建议适当延迟手术时间，8~12周 |
| 临床完全缓解患者 | 手术意愿不强烈：等待观察策略手术意愿强烈：可暂进行观察或化疗 | 延长根治性手术或补救性手术时间，定期随访 | |
| 辅助治疗患者 | Ⅱ期高危 | T4期患者：可建议CapeOX方案3个月其他高危患者：CapeOX方案6个月 | 选择周期时间长，医院暴露时间短的方案，减少总体化疗时间 |
| T3N1低危 | 建议CapeOX方案3个月 | 选择周期时间长，医院暴露时间短的方案，减少总体化疗时间 | |
| T4或N2高危 | 建议CapeOX方案6个月 | 选择周期时间长，医院暴露时间短的方案 | |
| 急诊患者 | 明确流行病学史 | 二级防护，终末消毒 | 即刻进行治疗 |
| 不明确流行病学史 | 按感染者对待，三级防护，终末消毒 | 即刻进行治疗 |
张鹏和陶凯雄[7]报道，华中科技大学同济医学院附属协和医院存在6例胃肠道肿瘤合并新冠肺炎病例，其中术后发热存在3例，死亡2例。Chan等[8]研究发现，2003年感染SARS病毒（SARS-Cov）感染的患者可以产生肠道症状，肠道是可以检测到活病毒的肺外器官，该研究通过对7种人类肠道细胞系DLD-1、HCT-116、HT-29、LoVo、LS-180、SW-480和SW-620进行检测，发现LoVo具有感染SARS-CoV的可能性。而2019-nCoV和SARS病毒高度同源，由此2019-nCoV也可能存在肠道感染的可能性。中山大学附属第三医院杨智炜教授等[9]对新冠肺炎咽拭子核酸检测阴性患者进行粪便的核酸检测，发现仍有3例患者呈核酸阳性。一项Lancet Oncol最新发表的纳入了1 590例新冠肺炎病例的临床研究发现，18例（1%）具有癌症病史，且在过去1个月内接受过化疗或手术的患者存在更高的临床严重事件风险（75%比43%）[10]。因此，对于胃肠外科门诊，特别是存在肠道症状的患者，需要格外警惕，首先在诊查过程中需要做好严密的个人防护，其次在肛门指诊或者电子结肠镜筛查结果阴性的情况下，不要忽略新冠肺炎的可能，一定需要追问患者的流行病学接触史，必要时建议患者就诊于定点医院，进行咽拭子或者粪便的2019-nCoV核酸检测，避免遗漏呼吸道症状不典型的新冠肺炎感染者。
对于需要住院的患者，必须进行门诊的严密筛查，为此河北医科大学第四医院建立了一套详细的入院前筛查策略，见图1。门诊设置专职筛查医师，患者进医院前，需要进行流行病史初筛以及体温测量，进入诊区时需要进行流行病学史筛查及体温测量，就诊时需要佩戴口罩，进入诊室要求无家属陪护，严格按照一人一诊室的制度执行，避免交叉感染的发生。就诊时，接诊医生首先需要进行流行病学史的筛查并询问体温，再进行正常的诊疗活动。对于存在发热或者存在流行病学接触史的患者需要发热门诊进行初筛，排除新冠肺炎患者后再进行专科就诊，必要时需要进行CT检查或核酸检测。门诊设置专职住院前筛查医师，对于定期预约化疗住院的患者，需要门诊筛查流行病学史、进行血常规及胸部CT检查，查无异常后方可入院。对于需要住院手术的患者，一律采取预约制，经过门诊筛查后，统一办理住院。筛查结果考虑存在血常规异常或CT存在病毒性肺炎表现的，暂缓入院，建议定点医院就诊。
对于电子结肠镜检查直径>5 mm的息肉就有临床治疗的价值，一般建议内镜治疗完整切除息肉，如果息肉较大（直径>2 cm或者为黏膜下腺瘤）的患者也可以考虑采取分步内镜下黏膜切除术（piecemeal endoscopic mucosal resection，PEMR）[11]。部分病理考虑为癌前病变但病变较大、内镜不能切除的患者，也可以选择根治性手术治疗或者局部手术切除。但是对于病理诊断考虑为不典型增生尚未癌变的患者，由于腺瘤发展为癌尚需要一定时间，在新冠肺炎疫情感染严重时期，建议适当推迟就诊时间，推迟时间的长短需要根据疫情控制情况和主诊医师共同协商。在观察期内需要密切观察患者症状，患者需要定期随诊，如果疫情解除时间>1个月，建议患者可以1个月复查1次肠镜；对于低位直肠患者，可2周复诊，行直肠镜或直肠指诊，以明确病变进展状态，必要时重新活检。如果观察期内有症状加重，随时就诊。
早期T1N0M0结直肠癌患者，由于预后较好，治疗方式以内镜治疗和手术治疗为主，故可以建议患者适当推迟治疗时间；在观察期内需要2周复诊1次，进行病史采集、直肠指诊（低位直肠患者）和肿瘤标记物的监测，必要时复查电子结肠镜及病理检查。如果患者治疗意愿强烈，进行严格门诊筛查后可入院治疗，在治疗方式选择上推荐以内镜治疗为主，这样患者术后恢复快，医院暴露时间短，可减少感染的机会。对于肿瘤距肛缘8 cm以下、肿瘤直径<3 cm的患者也可以考虑选择经肛手术切除。但T1期结直肠癌患者，也存在淋巴结转移的可能[12]。在进行内镜切除或局部切除时，需要通过高分辨核磁及腔内超声等影像学的充分评估，并且术后需要定期随访肿瘤标记物和CT检查。因此，对于预后也较好的T2N0M0患者，根治性手术治疗是其首选的治疗方式，同样推荐在特殊时期可以适当延迟治疗时间，随访和筛查方法同T1N0M0。如果患者治疗意愿强烈，收治入院后行根治性手术切除，在有条件的医院，推荐腹腔镜手术治疗。
对于影像学评估肿瘤较大、侵及程度达到T4b的结肠癌，指南上推荐可以进行新辅助化疗。对于影像学评估初始可切除的结肠癌，推荐根治性手术切除，对于此类可以手术切除的局部进展期结肠癌进行新辅助化疗，尚存在争议。2019年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）会议报告了欧洲的FOxTROT研究[13]结果，该研究共入组1 052例局部进展期结肠癌患者（cT3~4N0~2M0），结果显示，新辅助化疗组获得了更好的降期效果，59%的患者出现肿瘤退缩，3.4%的患者存在肿瘤完全退缩。由蔡三军教授发起的COLARC研究和汪建平教授发起的OPTICAL研究，都针对局部晚期结肠癌的新辅助化疗进行了探讨。COLARC研究的初步结果显示，结肠癌的新辅助化疗临床缓解率为68%，且具有较高的安全性[14]。因此，在当前疫情影响下，对于局部肿瘤无出血、穿孔或梗阻的cT4b期局部进展期结肠癌患者，强烈推荐进行新辅助化疗，2~3个周期后评估疗效，决定手术时机；对于cT3~4N0~2M0的局部进展期结肠癌患者，可以建议患者进行新辅助化疗，等待新冠肺炎疫情结束后，再进行根治性手术的治疗。注意观察患者在治疗期间的症状，如果出现肿瘤进展，随时就诊。
对于肿瘤距肛缘12 cm以内的T3~4和（或）N+M0局部晚期直肠癌，指南推荐行新辅助放化疗，对于这部分患者，需要更加明确地告知患者行新辅助放化疗的临床获益情况，对于手术意愿强烈的患者需要继续与患者沟通，做好思想工作，让患者充分理解新辅助放化疗的临床疗效，待疫情结束后再行根治性手术治疗。对于新辅助放化疗指南推荐长程同步放化疗，可以获得更好的肿瘤退缩，便于手术切除，降低局部复发概率。但是对于T3N0M0的患者，短程放疗似乎也可以作为一个推荐的选择，其主要目的是在控制局部肿瘤的同时，可以让患者安全地度过疫情期，减少在医院的暴露时间，避免感染。此外，全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）模式的应用，也应在这个时期充分发挥其优势。"一项临床研究结果显示，TNT组患者的完全缓解率——包括临床完全缓解和病理完全缓解（pathologic complete response, pCR）为36%，而新辅助放化疗组的完全缓解率为21%[15]。目前TNT的治疗模式尚在临床研究阶段，对于局部晚期直肠癌患者可以推荐入组TNT治疗研究，可以减少疫情期间的医院暴露时间，并期待获得更好的临床完全缓解（clinical complete response，cCR）率。对于肿瘤距肛缘>12 cm的局部进展期直肠癌，一般不推荐放疗，其治疗方式可以参照局部进展期结肠癌的模式，可以对部分治疗依从性较好的患者，推荐新辅助化疗。
对于完全梗阻的结直肠癌患者，保守治疗不能改善的，需要进行手术治疗；对于手术方式的选择，需要结合患者的具体病情。对于梗阻严重、肠道准备较差并且一般状况比较差的患者，行一期造口或者预防性造口都是比较推荐的选择方式。对于部分一般状态较好的患者，可以尝试肠梗阻导管或者肠道支架的置入[16]。如果操作成功，可以改善患者一般状态，并推荐患者进行术前的新辅助治疗，以便度过疫情期，同时可以获得肿瘤退缩，避免造口手术的实施。对于低位直肠梗阻患者，一般不选择金属支架置入。
对于一般状态良好的不全梗阻患者，可以首先考虑肠道支架的置入，为患者进行梗阻诊治，方便进行肠内营养治疗，同时推荐支架置入成功的患者进行术前新辅助治疗，希望通过"桥接"过渡治疗减少造口率以及避免新冠肺炎的感染[16]。
对于初诊的转移性结直肠癌患者，需要进行多学科诊疗模式（multi-disciplinary treatment，MDT）讨论，为患者制定安全有效的个体化治疗方案。对于一线化疗方案选择以奥沙利铂联合氟尿嘧啶为主的化疗方案时，在疗效相同的前提下，推荐一线方案为3周一个周期的CapeOX方案，减少患者在医院的暴露时间。如果需要选择以伊立替康为主的化疗方案时，可以考虑选择3周一个周期的XELIRI方案。最新的AXEPT研究结果显示，在亚洲人群中，使用伊立替康联合卡培他滨的疗效不劣于FOLFIRI方案，而XELIRI的方案选择可以减少患者的医院暴露时间，更为推荐[17]。
对于目前正在接受全身治疗的转移性结直肠癌患者，如果疾病控制稳定，可以考虑暂时延迟化疗，延迟期间通过口服卡培他滨进行维持治疗。2015年ASCO会议上，徐瑞华教授团队发起的临床研究结果显示，对于强效化疗方案有效的患者进行单药卡培他滨的维持治疗，可以提高患者预后[18]。对于正在联合使用靶向药物治疗的患者，在应用西妥昔单抗注射液时不良反应可以耐受的前提下，可以选择2周用药方案；对于贝伐珠单抗的使用者，可以选择3周方案。对于疗效评估肿瘤进展的患者，需要为患者召集MDT，制定更佳的治疗策略，建议可以通过网络平台进行线上MDT讨论，避免医务人员的聚集和患者不必要的医院暴露史，制定好下一步治疗方案后，再进行方案的更换。
对于新辅助治疗完成、需要预约根治性手术的患者，建议患者适当延迟接受手术治疗时间，等待间期可以进行化疗，方案推荐CapeOX方案。一项纳入3 298例患者的回顾性研究结果显示，对于新辅助放化疗后延缓手术，能够增加pCR率[19]。但是延长的时间不是无限制的，过长的等待时间可能会导致肿瘤的进展。一般建议，在新辅助放化疗后8~12周进行手术治疗，就目前而言最长可延至12周。
对于新辅助治疗后cCR的患者，可以结合患者的治疗意愿，为患者选择等待观察策略或者延长手术等待时间。虽然目前等待观察策略尚存在争议，但有部分研究结果显示，选择等待观察策略的患者总体生存率并不劣于手术治疗的患者[20]。对于手术治疗意愿强烈的患者，可以建议患者进行短期的观察，2周随访1次，进行肛门指诊、直肠镜和肿瘤标记物的筛查，待疫情结束后再进行完善的评估，考虑进行根治性手术治疗。
对Ⅱ期结直肠癌患者的辅助治疗采取分层管理。对于存在高危因素的Ⅱ期结直肠癌患者，推荐联合化疗方案，在目前的情况下建议采用CapeOX方案；但对于70岁以上的老年患者联合氟尿嘧啶治疗的临床获益尚未证实，建议单用卡培他滨。2019年ASCO上最新的研究报道——IDEA的三期临床研究[21]结果显示，对Ⅱ期高危（T4）患者的亚组分析显示，采用CapeOX方案3个月的辅助治疗效果非劣于6个月，且毒性低，而FOLFOX6方案3个月化疗效果则劣效于6个月。结合上述研究，对于目前情况，T4期的高危患者，似乎选择CapeOX方案（3个月）更具优势。对于无高危因素T3N0M0且微卫星稳定的结直肠癌患者，推荐单药卡培他滨的治疗。对于Ⅲ期肠癌患者，各指南推荐都是以奥沙利铂为主的联合化疗方案。但是基于IEDA研究对于Ⅲ期结直肠癌患者的结果，需要对Ⅲ期肠癌进行分层，对于T3N1的低危患者推荐3个月的CapeOX方案[22]。对于首次化疗开始时间问题，《2019中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊治指南》推荐，从术后3周开始，最迟不建议超过术后8周。对于当前情况，可以建议患者适当地延迟辅助化疗的开始时间。
急诊手术指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内（6 h内）手术，否则就有生命危险的手术。对于需要急诊手术治疗的结直肠癌患者，按急诊流程收治患者，见图2；收治的患者于专门的"急诊病房"，单独管理，排除新冠肺炎感染可能后，尽快转移至普通病房，腾空"急诊病房"预备收治新的急诊患者。尽可能完善患者的流行病学史，必须完善体温和胸部CT的影像学检查，患者检查经"绿色通道"，由主治医师陪同，尽早获得影像学资料。经流行病学史、体温及胸部CT筛查无异常的患者进行手术，手术按照二级防护要求，手术室严格执行传染病终末消毒流程。对于患者流行病学史未知（患者昏迷、休克及穿孔等出现意识不清时，不能获得流行病学史）情况，或体温及胸部影像学检查异常，患者等同于新冠感染病例处理，需要进入单独的隔离病房收治，手术后请新冠肺炎专家组会诊，必要时进行核酸检测。
对于常规复查患者，如果身体无异常，建议适当推迟复查时间，建议不超过1个月，或当地医院复查，线上咨询。如必须来院复诊的患者，建议线上和主管医生沟通，预约复诊时间，要求仅由1名家属陪护，患者及家属佩戴口罩，建议乘私家车就诊，减少不必要的暴露。
减少医务人员的暴露，是临床工作中的另一个重点。对于门诊医师按要求穿一次性隔离衣、佩戴护目镜、一次性帽子及医用外科口罩，口罩使用时间超过4 h需及时更换。接触患者前后，需要涂抹免洗手消毒液，定期进行"七步洗手法"洗手。诊室每天至少进行紫外线空气消毒1次。担任急诊出诊任务及会诊的医师，按要求佩戴护目镜、一次性帽子及医用外科口罩。病房进行正常诊疗活动的医务人员，需要佩戴一次性帽子及医用外科口罩，严格执行手卫生，接触患者前后需要进行消毒处理。
加强对病房环境消毒的措施。（1）主管护士：每日用500 mg/L的含氯消毒剂擦拭护理站台面、键盘、鼠标等常用物品。（2）治疗护士：每日对处置室、换药室、更衣室、办公室进行紫外线消毒；每日公共区域开窗通风至少2次，每次30 min。（3）值班医师需要对病历夹子用含氯消毒剂擦拭，并及时归位。（4）卫生员需要每日进行床旁桌、床栏、呼叫器、设备带以及门把手等进行用含氯消毒剂擦拭。（5）每日进行地面的含氯消毒液消毒。各病房需要进行通风处理。（6）责任护士的治疗车每日用含氯消毒剂擦拭。（7）对于急诊治疗出院的病房或住院期间存在发热或CT检查存在影像学异常的病房，需要进行终末消毒。
总结 当前，新冠肺炎疫情席卷全球，作为一线的医务工作者肩负着重要的责任和压力，但是通过我们严格的管理策略，可以尽可能地减少感染暴露的风险。在特殊时期，结直肠癌患者的治疗也存在很多疑问，笔者通过对近几年的研究进展和指南的归纳总结，为结直肠癌患者的治疗策略提供了新的思路，希望可以为广大患者提供更多的选择，也为各位同道提供更合时宜的治疗模式。希望我们共同努力，尽早地克服"新冠肺炎"这个难关！
感谢奋斗在武汉一线的河北医科大学第四医院和河北医科大学第三医院的各位"逆行勇士"，是你们冲在了河北人民的最前面！感谢奋斗在湖北前线的全国医疗驰援队的医务工作者，正是你们的无私奉献，才能换来更多患者的安康，你们也是孩子，你们也是父母，感谢你们！感谢一直冲在湖北抗疫一线的湖北医务工作者，你们可能累的没有一天休息，你们可能见不到家人，你们也可能失去了亲人，但是擦干眼泪，你们又鼓足了十足的干劲，感谢你们！
