自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）在武汉暴发，并迅速向全国蔓延。新冠肺炎病毒可经由无症状感染者传播，并已被证实可经飞沫传播与接触传播，但粪口传播和气溶胶传播尚未除外。结直肠癌患者根治性手术属限期性手术，笔者根据本中心近期开展腹腔镜结直肠癌手术的经验，提出在新冠肺炎疫情条件下结直肠癌患者的手术策略。包括术前严格执行筛选流程、以减少后期院内传染风险；推荐对结直肠癌患者根治性手术采用腹腔镜辅助手术的方式进行治疗；严格进行术中气溶胶管理；慎重开展经自然腔道取标本手术和经肛全直肠系膜切除术；科学、合理进行预防性造口和严格切实加强病房及手术室人员防护。
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2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，corona virus disease 2019，COVID-19）在武汉暴发，并迅速向全国蔓延。目前研究表明，新冠肺炎可经由无症状感染者传播，并已被证实可经飞沫传播与接触传播，同时在患者粪便、血液中已分离到病毒，粪口传播和气溶胶传播尚未除外[1]。武汉大学中南医院报道，新冠肺炎患者院内感染达超过43%[2]，因此，外科病例院内感染的防控依然是一项重要任务。此外，结直肠癌手术过程中会产生大量气溶胶，并会打开肠道，因此，如何在抗"疫"期间，安全、有效地进行结直肠癌患者的手术，是我们必须要研究和解决的重要问题。笔者根据本中心腹腔镜结直肠癌手术开展的经验，提出在新冠肺炎疫情条件下腹腔镜结直肠癌手术的几点思考，供同道参考。见图1。
注：NOSES为经自然腔道取标本；taTME为经肛全直肠系膜切除术
开腹手术与腹腔镜手术应用于结直肠癌根治术已被证实在手术安全性和肿瘤学有效性方面无异[3,4]。相较于开腹手术，腹腔镜手术除操作精细、组织显示清晰、术者减少与脏器接触、术后恢复时间快等优点[5]。鉴于开展结直肠癌手术较大的医院中，较多开展发热门诊，疫情防控形势严峻，腹腔镜手术的微创特点可有效减少患者及家属在院时间，十分有利于降低院内感染概率。
虽然在术前已进行了严密的流行病学调查及密切观察，但在疫情流行广泛的形势下，手术过程中仍存在患者、或无症状携带者对医护人员造成职业暴露与交叉感染的风险。由于术中组织的切割、分离以及肠管的开放等操作均会产生气溶胶，而腹腔镜手术相对密闭的特点，可减少术者对腹腔内容物的接触，基本消除电设备产生气溶胶散至空气，这对于避免职业暴露与交叉感染十分重要。相比于全腹腔镜手术，带有辅助切口的腹腔镜手术可有效减少手术时间，从而减少暴露。结合本中心开展经验和上述诸条因素，笔者推荐，对结直肠癌患者根治性手术采用腹腔镜辅助手术的方式进行治疗。
除了呼吸道之外，在新冠肺炎患者的血液和粪便中也分离出了活病毒，因此，新冠肺炎可能还存在气溶胶、粪口等传播途径。腹腔镜手术中产生的烟雾可含有害的化学成分和血源性传播病原体等，并易通过呼吸道在下呼吸道沉积[6]。腹腔镜手术能量器械产生的气溶胶会与组织切割分离时渗出的血液以及肠道离断、吻合时暴露的肠内容物混合，随着腹腔内CO2循环就可能带出含2019-nCoV的气溶胶，从而增加院内感染发生的概率。针对该问题，笔者结合既往手术经验建议：（1）术前对腹腔镜设备、吸引设备等进行细致检查，确保所有设备处于正常工作状态；（2）细致检查Trocar孔有无漏气情况，做孔时大小合适，并选择适合的Trocar；（3）Trocar孔接水封负压吸引，并连接至中心负压吸引装置，禁止使用独立负压吸引器提供负压，并最好使用一次性吸烟型冲洗吸引管道，不仅能够有效解决术中烟雾问题，还能够吸引过滤烟雾；（4）可选用恒压气腹机进行操作，有效排空腹腔内带病毒气溶胶；（5）辅助切口开腹前，应尽可能吸尽腹腔内气体，防止辅助切口切开时腹腔内残余气体的大量喷射。
结直肠癌经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction，NOSES术）和经肛门全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal escision，taTME术）近年来因其微创、精准的特点在国内广泛开展，其安全性和有效性也被诸多专家学者证实，拥有较好的发展前景[7,8,9,10]。然而无论是NOSES术或taTME术，均须操作者于会阴侧在气腹下进行操作，会阴侧建立腹腔通道后就会导致气溶胶大量排出，对医护人员病毒暴露和手术室内交叉感染带来隐患。因此，即便在防护措施到位的情况下，尽量减少腹腔内病毒外散的可能性也值得注意。笔者建议：在疫情期间，应慎重开展NOSES术和taTME术。
发热是2019-nCoV感染的主要症状之一，也是结直肠癌患者消化道重建术后吻合口漏的主要表现。当前形势下，减少患者因腹盆腔感染性发热，尽量避免与2019-nCoV感染的引起的发热混淆，对于不能鉴别的术后肺部感染发热，及时行病毒核酸的相关检测，这样对提升疫情的诊断效率和促进医疗资源的合理分配有着至关重要的作用。笔者结合本中心吻合口漏危险因素研究经验，建议对包含以下临床危险因素患者即吻合口位置较低、吻合不满意、男性、糖尿病患者、术前放疗或应用贝伐珠单抗者，行预防性造口[11]。但在疫情重点地区，肠造口后术后护理过程会增加医护人员感染风险。
因2019-nCoV传染性较强，危重病例率较高，医护人员作为直接接触2019-nCoV病毒的一线人员，要切实加强个人防护，避免病毒暴露、交叉感染。手术室因其环境密封的特点，一旦防护效果不佳，极易造成感染。针对医护人员防护问题，笔者根据近期权威期刊发布的相关文献及自身体会，有针对性地提出以下几点具体措施[12]：
术前严格执行筛选流程，以减少后期院内传染风险。目前新冠肺炎传播的院内感染率达43%[2]。因此，在疫情期间外科患者的收治及传染的防护依然是重中之重。细致进行流行病学调查，科学评估2019-nCoV感染风险，并将患者分为2019-nCoV感染患者、疑似感染患者和未感染患者三类人群，根据不同人群和病情采取相应治疗策略。对于感染患者，除非合并梗阻、穿孔等急诊情况，否则应以治疗肺炎为首；对于合并梗阻患者首先考虑创伤小、恢复快的治疗方案如肠镜下支架置入术；操作时医护人员应进行三级防护。对于疑似感染患者，应进行隔离观察治疗，发生急诊情况时，处理原则同感染患者。对于经排查后未发现流行病学接触史及未感染患者，在疫情未结束之前，考虑到2019-nCoV感染潜伏期较长，为避免交叉感染，仍建议佩戴口罩、单人单病房治疗并限制家属陪同。
对于确诊及疑似患者，应在独立的负压手术间进行手术；术前检查所有相关设备性能是否完好，采用气管插管全身麻醉；术中密切配合，提高手术效率，减少人员流动，确保手术室负压效能。对于未感染患者可按照常规手术要求进行。
对于确诊和疑似患者，所有手术室内医护人员（手术医师、麻醉医师、器械护士、巡回护士）均执行三级防护标准，对于非感染患者，按医护常规要求进行防护。
术后标本视为感染性标本交接给病理科进行处理；术中废液、废气由医院进行严格终末处理。
疫情动态牵动着每位国人的心，医护人员更是壮志满怀，或冲锋一线、或克服困难为病患解决问题。结直肠癌外科专科医师应充分考虑患者病情的进展和需求，在疫情情况下，更好地为结直肠癌病患造福。期待战"疫"胜利的到来。
