新型冠状病毒肺炎疫情的爆发给结直肠癌的治疗带来了困难。肿瘤患者作为感染的高危人群，肿瘤病史作为新冠肺炎不良预后的重要因素，都是当下医患双方共同面临的挑战。对于复发转移性结直肠癌患者，低强度的维持治疗是更好的选择，病情变化或恶性度较高的肿瘤患者仍需接受联合化疗。对于根治术后的患者，鉴于辅助化疗获益程度的相对有限，可降低治疗强度并减少治疗时间。面对发热的肿瘤化疗患者，需要对患者的发热原因进行分析，按国家《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》文件规定的流程接受排查。病情稳定、一般状况良好及治疗有效的患者可择期推迟影像学评估的时间。临床医师应根据每例患者的具体情况作出个体化的临床决策。
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自2019年12月第一例新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）在武汉确诊以来，全国各省、直辖市及自治区均有确诊病例报道，包括美国、日本等多个国家已出现感染患者。据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》文件规定，该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。新冠肺炎的感染及死亡病例已远超2003年在我国爆发的SARS肺炎，这种传染性强、波及范围广的疫情也是少有的，使得大部分临床医生缺乏如何在此情况下正常开展临床工作的经验。目前，我们仍不能对疫情何时结束作出准确的判断，这为广大的结直肠癌患者的治疗带来了困难。抗癌是个漫长且持续的过程，肿瘤患者更是感染新冠病毒的高危人群。据何建行教授团队分析的数据来看，新冠肺炎中肿瘤患者的比例高于普通人群中肿瘤患者的比例，其次，与非肿瘤患者相比，新冠病毒感染的肿瘤患者年龄更大、呼吸道症状更明显、基线肺部CT严重程度更高、重症风险也更高，肿瘤病史是发生严重事件的最高危险因素，更加需要引起我们警惕的是近期接受化疗、或手术的患者，比未开始抗肿瘤治疗的患者有更高的重症风险[2]。此外，医院作为感染的高危场所，前来治疗的肿瘤患者还需面对交叉感染的风险。尽管如此，化疗对肿瘤患者、尤其是晚期患者延长生存期仍是不可或缺的。因此，这需要我们对患者接受化疗所面临的感染风险及延迟治疗导致的疾病进展综合评估，作出合理的临床决断。在这严峻的疫情背景下，本文希望通过北京大学肿瘤医院的经验，以结直肠癌患者治疗为例，与各位肿瘤科医生分享及探讨疫情下的肿瘤患者治疗方法的选择。
化疗是晚期结直肠癌患者治疗的基石。研究表明，无论是氟尿嘧啶（5-FU）/卡培他滨单药、还是联合伊立替康或奥沙利铂等药物的联合化疗，都能改善肿瘤患者的预后，且一旦治疗有效，患者大多可获得2~3个月的肿瘤稳定时间[3,4,5,6]。短暂停止化疗，一般不会对肿瘤病情发展带来明显而快速的不利影响。因此，对于前期治疗有效的结直肠癌患者来说，无需对不能按时进行化疗赶到过度忧虑。
由于疫情结束日期尚无法准确判断，在不具备来医院进行静脉化疗的情况下，长时间的完全终止化疗也并非合理选择，而低强度的药物维持治疗可能是更好的办法[7,8]。因此，在疫情期间，为避免住院、静脉输液等危险因素暴露，建议对于经初始化疗后病情稳定、高龄、肿瘤负荷低的患者，可提前进入维持治疗阶段，维持治疗药物选择以口服化疗药物为主。
从患者临床特征分析，肺转移和（或）区域淋巴结转移等患者由于肿瘤负荷相对较小、肿瘤进展速度较慢，更加适合推迟治疗或是接受维持治疗；肝转移、特别是病灶负荷较大的患者，不适合延迟化疗，能否适用于低强度维持治疗需要谨慎评估。从基因分型视角来看，RAS/BRAF野生型患者，肿瘤生物学行为相对较好，适合接受维持治疗，而对于BRAF V600E突变肠癌，由于肿瘤进展速度快，不适合降低治疗强度。从治疗阶段分析，接受一线方案治疗患者，由于一线治疗有效率相对更高，肿瘤控制时间更久，推荐适度延迟治疗或提前进入维持治疗是适合的，而二线甚至三线治疗患者，需要综合评估患者肿瘤负荷、基因状态、进展时间等因素来考量是否可以给予低强度维持治疗或是维持原治疗强度。
卡培他滨单药口服是比较适合的维持治疗选择，如暴露风险可控，联合贝伐珠单抗治疗可能延长维持治疗有效时间，对于RAS/BRAF基因野生型患者，西妥昔单抗亦可作为维持用药的选择。对高龄、体力状况差、医院就诊交叉感染风险高的二线或三线治疗患者，也可考虑暂时终止化疗，提前换用瑞戈非尼、呋喹替尼等小分子靶向药物口服治疗，可能有助于减少患者医院就诊而增加感染的风险[9,10]。
对于疫情期间，接受初始化疗后病情尚未获得稳定、肿瘤负荷巨大、临床症状明显、基因分型为BRAF V600E等生物学行为不佳，可能仍然需要接受一定强度的联合治疗的患者，鉴于联合化疗可能导致患者免疫功能降低而增加感染风险，建议化疗期间务必加强对患者的支持治疗及健康宣教，做好严格的个人防护与病区消毒，并对预期可能出现的不良反应给予及时处理及早期干预，特别是化疗后导致的严重粒细胞减少，并密切观察非预期出现的不良反应。一旦患者进入病情稳定期建议立即降低治疗轻度进入维持治疗阶段。
我国地缘广阔，异地就医患者比例非常高，在疫情期间，强烈建议患者选择在当地医院继续接受药物治疗，避免异地就医的路途中增加交叉感染的风险。
对于根治术后的结直肠癌患者，辅助化疗与否取决于肿瘤分期。尽管指南表明术后辅助化疗能提高患者生存，但不同患者的获益存在差异，特别对于Ⅱ期患者是否需要接受辅助化疗，争议较大[11,12]。目前NCCN指南推荐，Ⅰ期及低危Ⅱ期患者不能从辅助化疗中获益，无需行术后辅助化疗；普危Ⅱ期患者，依据MOSAIC研究，可观察或行卡培他滨/5-FU单药治疗；高危Ⅱ期患者，可行联合化疗、单药化疗或观察；Ⅲ期患者推荐联合化疗[11,13,14,15]。基于IDEA研究，T1~3N1的低危Ⅲ期患者与高危Ⅱ期3个月XELOX辅助化疗组的无病生存期不劣于6个月治疗组，同时即使接受FOLFOX方案化疗，3个月与6个月的治疗疗效差距也并不明显[15]。
我们认为，辅助化疗对于肠癌患者来说获益是有限的。在疫情期间，医生没有必要让患者为了并不高的治疗获益而面临来医院就医增加病毒感染暴露的风险。根治术后的结直肠癌患者接受辅助化疗的适应证范围应该减小，治疗强度应该降低。除外风险非常高的T4b或N2以上的患者，其他患者均可考虑仅接受卡培他滨单药辅助化疗；对于已经完成3个月辅助化疗的患者，可终止后续辅助化疗。
发热是肿瘤患者化疗期间常见的不良反应。一方面，化疗药物的骨髓抑制可能导致伴或不伴感染的发热性中性粒细胞减少；另一方面，肿瘤坏死引起免疫反应，释放内生致热源也可导致体温升高。此外，肿瘤患者化疗时大多带有PICC/CVC/输液港等静脉通路，导管相关血流感染较新冠肺炎更加常见。一旦肿瘤患者在化疗期间出现发热，必须严格遵循疫情期间国家与医院制定的发热处理流程，进行肿瘤发热与感染发热的鉴别诊断，并遵循制度接受排查。
影像学检查对于评估药物治疗疗效、接受局部治疗手段的时机、化疗方案的变更、维持治疗截点的选择都有着重要意义。非疫情期间，影像学检查推荐每6~8周常规进行；但在疫情期间，频繁的影像学检查同样可能增加患者交叉感染的风险，有必要进行调整。建议对治疗后病情稳定，临床症状获得改善、肿瘤标志物检测水平下降、临床综合评估治疗有效的患者，推迟检查时间；而对于病情出现恶化如肿瘤标志物检测水平升高、临床症状加重的患者，或是出现临床急症如梗阻、穿孔、出血等的患者，可能需要综合评估疾病进展以调整治疗方案，则需要立即接受影像学检查。
目前，新冠肺炎疫情依然不容乐观，无论是国内、还是国际上，尚缺乏传染病大规模爆发的背景下肿瘤患者化疗策略的高级别循证医学证据，这对广大结直肠癌患者及临床医师都是一场严峻的挑战。文中的观点及推荐均为建议，欢迎与同道共同探讨。
