直肠癌骶前复发是直肠癌局部复发的解剖分型之一，因肿瘤向后累及骶前软组织及（或）骨性结构，与盆腔存在固定关系，使得治疗难度增大，同时严重影响患者生活质量。随着直肠癌骶前复发诊疗的不断完善，外科治疗不断发展，手术方法不断创新，已形成了经多学科综合小组评估患者诊疗方案和以根治性手术为中心的直肠癌骶前复发综合治疗策略。经腹或腹会阴联合切除术、单纯骶骨切除术及腹骶联合切除术是目前治疗直肠癌骶前复发的常用术式；此外，其他治疗直肠癌骶前复发的术式还包括局限性骶骨切除术，但需严格把握其适应证。随着微创技术的发展，腹腔镜技术在直肠癌骶前复发中的应用也逐渐得到体现。综上述，直肠癌骶前复发的外科治疗已从早期的单一追求根治手术目标，到如今在实现根治性切除的同时强调减少并发症发生率的个体化治疗。本文旨在介绍近年来直肠癌骶前复发外科治疗的相关研究进展，以期为临床诊疗选择提供参考。
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直肠癌骶前复发是直肠癌局部复发的解剖分型之一，表现为直肠癌局部复发后向型，即复发肿瘤后向累及骶前软组织和（或）骶尾骨骨性结构[1,2]。直肠癌根治术后局部复发患者中，骶前复发的发生比例在7.1%~22.9%之间波动[3,4]；其中侵犯骶骨并累及高位骶骨（S1~S2）平面的比例为13.8%~54.1%[5,6]。Kusters等[4]研究显示，骶前复发是直肠癌局部复发解剖分型中预后最差的类型。Moore等[2]最早在提出该局部复发解剖分型方法时指出，中轴型局部复发手术治疗者，显微镜下切缘阴性（R0）切除率最高；而侧方型手术切除者R0切除率最低。但Du等[7]在2016年指出，骶前复发手术切除的R0切除率最低的，仅有10%。以上研究都在某种程度体现了骶前复发治疗的困难性和预后较差问题。外科手术治疗为骶前复发的首选治疗[8]。Milne等[9]对手术治疗局部复发直肠癌的单因素分析显示，R0、R1、R2手术切除复发肿瘤后，患者无病生存期分别为45、19和8个月（P<0.05），且复发时间间隔与预后相关。多项单因素分析也均显示，R0切除为直肠癌骶前复发的独立预后影响因素，经外科手术干预，可大幅改善患者预后[5,10,11]。
直肠癌骶前复发外科手术遵循整块切除技术，是否累及骶骨骨性组织和是否累及高位骶骨为制定具体外科手术方式的重要依据。直肠癌骶前复发术前需经过多学科协作团队（multi-disciplinary team，MDT）评估患者病情，制定手术方案，优化围手术期状态，对于最大限度减少围手术期病死率至关重要。MDT组成包括结直肠外科、骨科、妇科、泌尿外科、整形外科、血管外科和麻醉科，以及影像科、病理科、放疗科、肿瘤内科专家[12,13]。需要考虑的方面包括：（1）完善麻醉风险、心肺功能评估；（2）评估输尿管支架或肾造影的需要；（3）完善手术备血，包括凝血产品、血小板及止血材料；（4）完成术前造口咨询或标记；（5）完成骨性切除平面定位等。本文着重谈一谈当前直肠癌骶前复发外科治疗的研究进展。
对于肿瘤主体累及骨性结构但未侵犯高位骶骨（S2、S3关节面以下）、可能部分骶前软组织累及而未累及邻近脏器（肠管、子宫、膀胱、前列腺、精囊腺等）的骶前复发直肠癌，经骶尾部入路行单纯骶骨切除是常见的术式之一。患者俯卧位，切除部分受累骶骨及骶前组织，根治性切除肿瘤。该类术式多由骨科医生主刀完成，结直肠外科医生辅助完成评估指导。考虑术野暴露困难、侵犯前方脏器评估不明确情况，需考虑联合经腹相关术式[11,14]。
腹骶联合切除术作为直肠癌骶前复发外科治疗的经典术式，由Wanbo和Marcove[15]在20世纪90年代提出，即前路经腹部及后路经骶尾部的联合切除术式。这类术式沿用至今，为直肠癌骶前复发最主流的外科手术方法，对其的研究报道最多。ASR适用于侵犯盆腔内组织结构并累及骶尾部，范围可由骶骨S1至尾骨平面（尤其骶骨S3或者更高平面的肿瘤累及）的肿瘤。该手术由结肠外科医师主刀，并酌情得到骨肿瘤科、妇科、泌尿外科和整形外科医师的术中支持。
ASR手术分为腹部和骶部两个部分。（1）腹部手术：取游离截石位，术前建议留置双侧输尿管支架以器官保护。首先进行盆腔内操作，分离肿瘤前方及侧方，处理髂内血管、输尿管等，将需要切除的组织尽数游离切断，仅留肿瘤后方与骶骨粘连固定部分。建议完善经提肛肌外缘分离暴露括约肌复合体，如需联合前向膀胱前列腺切除需完善前路解剖分离暴露至尿道水平，根据术前MRI评估及术中肿瘤累及情况酌情整块切除阴道、卵巢、侧方淋巴结和小肠等，必要时完善造口操作、留置皮瓣关闭或修复盆底，关闭腹腔。（2）骶部手术：改换患者为俯卧位。从骶骨中线上方垂直行倒Y字切口，向两侧分离暴露骶骨，根据腹侧肠管操作情况，离断提肛肌进入腹腔或游离挖除背侧括约肌复合体后暴露腹腔，根据评估累及平面，电动锯或截骨刀将骶骨分离，对于S2关节面以上的切除操作，注意识别S1和S2神经根并推荐保留[3,8,9,16]。
因为手术操作复杂，涉及更改体位及可能的骨性重建，ASR具有较长的手术时间，术中出血量较多，术后恢复时间较长。Bhangu等[16]分析30例ASR患者临床资料发现，ASR平均术中出血量为1 725 ml，平均手术时间为9.5 h，平均住院天数为15 d。Bosman等[6]对14例行ASR患者分析发现，中位术中出血为6 823 ml。Colibaseanu等[3]对30例行ASR患者研究发现，平均术中出血量为2 663 ml，平均手术时间为13 h。
适用于直肠癌局部后向侵犯、累及骶前软组织和未累及骶骨骨质的肿瘤。患者取截石位，可行经腹或腹会阴联合切除，在R0手术切除前提下保留骶骨完整性，仅切除骶前组织或其他盆腔器官组织[17]。一项汇总1997—2009年涉及直肠癌骶骨侵犯术式的病例分析报道提示，当肿瘤仅侵犯骶前筋膜或骶骨膜时，可不予骶骨切除[18]。考虑术野暴露、切缘安全及出血风险，部分累及骶前软组织情况酌情考虑联合低位骶骨切除。
随着外科手术技术进步，对于累及低位骶尾骨（S3~S5、尾骨）的情况，腹会阴联合切除术可同步完成骶骨联合切除操作，即腹会阴联合骶骨切除术（abdominoperineal resection with sacral resection，APRS）[19,20]。腹腔内前向及侧向游离，暴露复发肿瘤与周围组织结构，后向暴露至骶骨S2水平以下，会阴部操作同于常规APR方法，进而处理骶尾骨两侧韧带，游离暴露低位骶尾骨，通过会阴切口于S3及以下矢状平面内斜行进行截骨术，无需经后路行椎板切除。见图1。
APRS的技术也在不断挑战着既往的手术禁忌证。Fawaz等[21]于2014年报道，经APRS术式实现了直肠癌骶前复发病变累及的高位骶骨切除。该团队挑战APRS无法处理直肠癌骶前复发高位骶骨（S1~S2）累及的手术禁忌，共19例直肠癌骶前复发患者行APRS实现根治手术，并证实APRS可用于高位骶骨累及的直肠癌骶前复发患者[21]。
部分研究认为，APRS避免了手术操作定位变化，相比ASR有效节约了手术时间，但现有APRS和ASR手术情况对比研究较少[9,22]。目前不同研究中心实行APRS手术情况的差异较大。Yamada等[19]完成9例APRS，平均手术时间为290 min，术中出血为2 814 ml。Fawaz等[21]完成19例APRS，中位手术时间10.4 h，中位住院时间为20 d。手术时间差异可能与行联合泌尿系切除并进行回肠代膀胱重建、导致手术时间延长有关[21]。
随着外科技术进步和针对术后并发症的重视，外科手术方法在R0切除的基础上追求实现限制性骨性切除，以降低术后严重并发症的发生，改善患者术后生活质量。但此类手术方法目前仅局限于个例报道，手术适应证严格，不建议作为常规术式推广，仅适用于局限骶骨局部累及、经MDT评估满足手术适应证可实现根治性切除的直肠癌骶前复发患者的个体化手术方法。
2015年，圣马克医院Shaikh等[23]针对骶前复发侵犯S1和（或）S2骨皮质的5例患者采用了该术式，保留了部分高位骶骨并避免了切除后重建，术中失血量500~1 500 ml，术中均未输血，术后病理证实均实现了R0切除，且术后实现中位随访18个月零复发。HiSS术式适用于直肠癌骶前复发高位骶骨（S1、S2）受累，且累及骨皮质<10 mm的情况。患者采取改良截石位，非骨性结构采取标准盆腔脏器暴露分离，进而通过高能电刀配合钻机及弯曲骨凿进行骨皮质切除，切除层面见图2。该术式能在骶前复发累及高位骶骨情况下，有效实现R0切除，且保护骶神经，有效减少术后功能性并发症发生风险[23,24]。
Brown等[25]于2016年报道了单侧节段骶骨切除术，该直肠癌骶前复发患者累及骶骨左侧S1中下部及S2~S3，该手术方法利用术中放射定位，实现单侧高位骶骨的节段切除（左侧部分S1~S3），有效避免了完整高位骶骨切除及双侧骶神经损伤，并无需骶骨重建。但研究者承认该术式存在潜在风险，其在无近端控制情况下完成了髂内血管的操作。
随着直肠癌骶前复发手术技术的成熟，微创技术被引入直肠癌骶前复发的外科治疗。来自日本的Akiyoshi[26]采用ASR手术方法治疗一例直肠癌骶前复发（累及骶前软组织和低位骶骨）的患者，腹侧行腹腔镜Hartmann手术充分游离复发肿瘤前向及两侧，再经俯卧位暴露骶尾骨并切断提肛肌进入腹腔，完成整块切除，手术时间770 min，术中失血仅510 ml，患者随访近3年无复发征象；研究者认为，该手术方法在腹腔镜技术支持下视野清晰，可进行精准解剖，减少失血量，并缩小腹部伤口。而Uemura等[27]更是实现了一例腹腔镜下腹会阴联合骶骨切除术，患者为64岁男性，骶前复发累及S4及以下骶尾骨，通过术前成像评估测量切除线和骶岬之间的距离，术中使用柔性标尺进行切除线定位，进而使用线锯实现腹腔内联合骶骨切除术，手术时间757 min，失血量890 ml，无输血操作，无术中及严重术后并发症，术后随访58个月患者无复发征象。腹腔镜微创操作具备一定优势，但直肠癌骶前复发手术作为复发手术，原发术后情况复杂，手术平面多，难度大；腹腔镜下组织结构、解剖层次复杂，手术时间延长；对手术医生技术要求高。期待日后微创外科手术进一步发展，在直肠癌骶前复发外科治疗中的地位有所提高。
术后短期并发症发生率波动于11.1%~100%，术后并发症的发生与术式的复杂性和扩大的切除范围密切相关[28]。对于肿瘤同时侵犯肠管、骶尾骨及其他盆腔脏器的情况，常用术式为APRS或ASR[3,8,9]。联合骶骨切除的直肠癌骶前复发患者，术后并发症发生率明显高于非骶骨切除患者，高位骶骨切除也是影响术后并发症发生率的重要因素[8,23,29,30]。Kido等[8]对33篇涉及直肠癌骶前复发的文献综述显示，围手术期并发症主要为伤口并发症（38%~57%）、菌血症（9%~39%）、肠瘘（4.5%~12.8%）和肠梗阻（6.8%~9.4%），其余并发症包含肺炎、肺栓塞、深静脉血栓形成等。Roldan等[22]研究发现，联合骶骨切除术式中ASR具有较高的后路并发症，包括伤口裂开和感染，风险高达25%~46%，其原因与手术时间较长、手术体位改变有关。而APRS避免了手术操作定位变化，可有效减少后路手术并发症。但目前暂缺乏ASR和APRS不同手术方式对短期术后并发症发生影响的对比研究，期待后续进一步探讨。
目前，国内外临床治疗理念的进展，使患者生活质量成为了预后之外需要关注的重点。因此，术后出现的各类神经系统并发症导致的功能障碍，也成为了当前研究的关注热点。已有研究建议，需对直肠癌骶前复发术前患者进行仔细咨询，告知根治性手术对术后排粪、排尿和性功能的影响，以及骶骨切除术后也可能伴随慢性腰背部或骨盆疼痛以及远端肢体神经病变症状[16,31]。Milne等[9]对49例行联合骶骨切除的直肠癌骶前复发患者术后随访发现，术后功能障碍发生在27%（13/49）的患者中，包括4例排尿功能障碍，6例患者出现感觉障碍，7例患者出现运动障碍，而同一例患者可出现多种功能障碍情况。
直肠癌骶前复发术后功能障碍的发生与术中骶神经保护情况相关。不同手术治疗方式均有术后功能障碍相关报道，但无论何种手术方式，术中骶神经保护都与术后患者功能保留密切相关。早期临床经验认为，高位骶骨切除（S2、S3关节面以上）为骶前复发手术的禁忌证，高位骶骨切除多伴有较多术后并发症。Bhangu等[16]研究结果提示，因直肠癌骶前复发行高位骶骨切除的患者，出现术后功能障碍的比例高达3/5。而Fawaz等[21]研究结果显示，1/4的高位骶骨切除患者术后会发生功能障碍。然而2019年，Lau等[11]对290例骶骨切除患者的多中心回顾性研究发现，高位与低位骶骨切除患者术后并发症发生率无明显差异。由此提示，高位骶骨切除可能增加术后功能障碍风险，但其根本原因在于高位骶骨切除增加了骶神经损伤的风险[8,23,32]。根据神经根切断水平来预测术后功能障碍，明显优于高低位骶骨切除水平的单一判断标准[33]。
对于术后出现功能障碍的直肠癌骶前复发患者，建议在专业疼痛治疗的指导下控制神经性疼痛症状，接受物理疗法以提高活动能力并加强锻炼，同时接受职业治疗以改善功能障碍情况。
部分文献报道，直肠癌骶前复发5年总生存率在15%~25%之间波动[34,35]；R0手术切除作为直肠癌骶前复发的预后能独立影响因素，经外科根治性手术干预，患者预后得到有效改善，5年总生存率基本高于30%。Akasu等[36]报道，44例直肠癌骶前复发患者行ASR术后5年总生存率为34%。Milne等[14]报道，61例行ASR患者5年总生存率达38%。来自Colibaseanu等[3]的研究显示，30例直肠癌骶前复发患者行ASR术后5年生存率甚至高达46%，与其采取了积极的扩大骨性切除干预治疗密切相关。2012年，Nielsen等[37]报道，40例直肠癌骶前复发患者根治术后5年总生存率同样达46%，这一数值几乎可达到我国直肠癌5年总生存率的水平。Fawaz等[21]报道，19例行APRS术后患者中位生存时间长达77个月。Park等[20]报道，23例行APRS患者术后5年总生存率为35.1%。而Dozois等[38]报道，9例行高位骶骨切除根治术后患者，5年总生存率可达30%。现有研究认为，不同根治手术方式和骶骨切除高度均不会对预后产生影响[11]。
直肠癌骶前复发可累及盆腔脏器及骨性结构，导致直肠癌骶前复发手术治疗的多样化。直肠癌骶前复发患者手术治疗方法的决策需要经历MDT评估；而根治手术后可能带来的功能障碍引发的生活质量问题，也为外科医师当前面临的临床和伦理的思考。期待随着外科技术的进步，对直肠癌骶前复发术前评估完善，手术方法进步，兼顾患者预后及生活质量的个体化手术技术的出现，会使得直肠癌骶前复发外科治疗进一步进展。
作者声明不存在利益冲突
