了解中国择期结直肠手术术前肠道准备现状。
采用横断面调查方法进行问卷调查。以微信问卷星形式进行，问卷调查涉及的内容为参与调查者职称、所在单位级别，择期结直肠手术术前是否进行饮食准备及饮食准备方案、术前是否口服泻药及口服泻药种类、术前是否常规口服肠道制菌药物、术前是否留置胃管或进行机械性灌肠等。按参与调查医师所在医院等级不同做分层分析，了解不同层面医院的医师对择期结直肠手术患者的胃肠道准备情况。
共发出600份调查问卷，回收516份（86.00%）来自不同医院、从事结直肠外科或普通外科医生参与的调查问卷，其中三级医院366份（70.93%），二级医院150份（29.07%）。调查结果显示，右半结肠手术行饮食准备的比例为81.59%（421/516），左半结肠和直肠手术的比例均为84.88%（438/516），平均饮食准备时间为2.03 d。有85.85%（443/516）医生选择在所有结直肠手术前常规口服泻药进行肠道准备，仅有4.26%（22/516）的医生选择不口服泻药。对右半结肠、左半结肠及直肠手术采用机械性灌肠的医生比例分别为19.19%（99/516）、30.04%（155/516）和32.75%（169/516）。另有34.69%（179/516）的医生选择术前口服抗菌药物。94.38%（487/516）的医生对通过实施肠道准备后患者肠道清洁度表示满意，55.43%（286/516）的医生认为患者对实施的胃肠道准备方案耐受良好。在术前口服泻药方面，不同级别医院差异无统计学意义[二级医院比三级医院：90.00%（135/150）比84.15%（308/366），χ2=2.995，P=0.084]；与三级医院比较，二级医院的医师进行饮食准备[87.33%（131/150）比76.78%（281/366），χ2=7.369，P=0.007]、留置胃管[54.00%（81/150）比36.33%（133/366），χ2=13.672，P<0.001]、口服肠道抗菌药物[58.67%（88/150）比24.86%（91/366），χ2=12.259，P<0.001]及选择机械性灌肠的比例更高[28.67%（43/150）比15.30%（56/366），χ2=53.661，P<0.001]。
虽然国内大部分医生对择期结直肠手术术前肠道准备与国际上的主流方法基本一致，但在术前行机械性灌肠及留置胃管的比例仍较高。
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肠道准备是指在手术前通过饮食调节、口服泻药及逆行性灌肠等方式清除肠道内容物，从20世纪50年代开始应用于结直肠外科，现已被列为择期结直肠手术前的标准操作[1]。但随着循证医学发展、对肠道准备研究的逐渐深入以及加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在结直肠外科的成功应用，择期结直肠手术前是否需常规行肠道准备存在较多争论。在过去的几十年中，机械肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）和口服抗生素（oral antibiotic prophylaxis，OAP）的各种方案已引起广泛的争论。以往的研究者普通认为，MBP或OAP可以降低吻合口漏和感染性并发症的风险，MBP+OAP有助于减轻粪便负担并进一步减少细菌数量[2,3,4]。最近，美国外科医师学会国家外科手术质量改善计划（American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program，ACS-NSQIP）的分析也表明，与其他肠道准备策略相比，MBP联合OAP方案可以显著降低术后并发症发生[1,5]。然而，一项针对1 354例患者的多中心标准化试验发现，在没有MBP的情况下进行结直肠手术也是安全的[6]。尽管最佳肠道准备方案仍存在争议，但了解实践中的这些差异可以帮助不断改善临床实践。因此，本文通过对结直肠外科或普通外科医师进行问卷调查研究，以了解中国择期结直肠手术术前的肠道准备情况及其具体实施方案。
全国范围内，二、三级医院从事结直肠外科或普通外科的医师，均为自愿参加调查。
调查研究开展时间为2018年11月，通过微信调查问卷方式进行数据收集，数据质量由多人复查。
采用横断面调查方法进行问卷调查。采用的调查工具为微信问卷星的形式，问卷调查涉及的内容为参与调查者职称、所在单位级别，择期结直肠手术术前是否进行饮食准备及饮食准备方案、术前是否口服泻药及口服泻药种类、术前是否常规口服肠道抗菌药物、术前是否留置胃管或进行机械性灌肠等。问卷涉及接受肠道准备者为接受择期结直肠手术患者，排除慢性便秘、肠梗阻等影响胃肠道准备及消化道出血、消化道穿孔等需急诊手术处理等情况。按参与调查医师所在医院等级不同做分层分析，了解不同层面医院的医师对择期结直肠手术患者的胃肠道准备情况。
采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
共发出600份调查问卷，回收516份，回收率86.00%。回收到的516份问卷均来自全国不同单位的医师，其中三级医院366名（70.93%），二级医院150名（29.07%）；初级职称医师60名（11.63%），中级职称188名（36.43%），高级职称268名（51.94%）。
术前医师对择期结直肠手术患者的胃肠道准备情况见表1。在全组516名医生中，超过80%医生在常规临床工作中会对择期结直肠手术患者进行术前饮食准备，平均术前饮食准备时间为2.03 d。在所有饮食准备方案中，选择全流饮食+口服营养素方案所占比例最高。
516名医生对择期行结直肠癌术后患者实施胃肠道准备的问卷调查情况[例（%）]
516名医生对择期行结直肠癌术后患者实施胃肠道准备的问卷调查情况[例（%）]
| 问卷条目 | 右半结肠手术 | 左半结肠手术 | 直肠手术 | |
|---|---|---|---|---|
| 饮食准备 | ||||
| 是 | 421（81.59） | 438（84.88） | 438（84.88） | |
| 否 | 95（18.41） | 78（15.12） | 78（15.12） | |
| 饮食准备方案 | ||||
| 普通饮食+口服营养素 | 22（4.26） | 15（2.91） | 13（2.52） | |
| 半流饮食 | 84（16.28） | 76（14.73） | 59（11.43） | |
| 半流饮食+口服营养素 | 108（20.93） | 84（16.28） | 62（12.02） | |
| 全流饮食 | 94（18.22） | 117（22.67） | 130（25.19） | |
| 全流饮食+口服营养素 | 112（21.71） | 142（27.52） | 156（30.23） | |
| 其他 | 1（0.19） | 4（0.78） | 18（3.49） | |
| 留置胃管 | ||||
| 是 | 268（51.94） | 235（45.54） | 223（43.22） | |
| 否 | 248（48.06） | 281（54.46） | 293（56.78） | |
| 口服泻药 | ||||
| 是 | 448（86.82） | 485（93.99） | 448（86.82） | |
| 否 | 68（13.18） | 31（6.01） | 30（5.81） | |
| 口服泻药类型（不定项选择） | ||||
| 乳果糖类 | 139（26.94） | 133（25.78） | 129（25.00） | |
| 聚乙二醇类 | 355（68.80） | 383（74.22） | 383（74.22） | |
| 润滑性泻药 | 46（8.91） | 48（9.30） | 51（9.88） | |
| 高渗性泻药 | 87（16.86） | 96（18.60） | 102（19.77） | |
| 接触性泻药或刺激性泻药 | 44（8.53） | 44（8.53） | 50（9.69） | |
| 其他 | 9（1.74） | 10（1.94） | 11（2.13） | |
| 口服肠道抗菌药物 | ||||
| 是 | 192（37.21） | 205（39.73） | 198（38.37） | |
| 否 | 324（62.79） | 311（60.27） | 318（61.63） | |
| 机械性灌肠 | ||||
| 是 | 99（19.19） | 155（30.04） | 169（32.75） | |
| 否 | 417（80.81） | 361（69.96） | 347（67.25） | |
在口服泻药方面，有443名（85.85%）医生选择常规在所有结直肠手术术前口服泻药进行肠道准备，仅有22名医生（4.26%）选择不口服泻药对于口服泻药的种类中，使用聚乙二醇类比例最高，其次为乳果糖类；而润滑性泻药、高渗性泻药及刺激性泻药的应用比例较少。
在机械性灌肠方面，仍有一定比例的医生对择期结直肠手术患者术前进行机械性灌肠，在右半结肠、左半结肠及直肠手术中的比例分别占19.19%、30.04%和32.75%。
在口服肠道抗菌药物方面，有179名（34.69%）医生选择给予所有择期结直肠手术患者术前口服肠道抗菌药物，在右半结肠、左半结肠及直肠手术中的比例分别为37.21%、39.73%及38.37%。
在留置胃管方面，仍有较高比例的医生会在择期结直肠手术选择术前给患者留置胃管，其中在右半结肠、左半结肠及直肠手术选择留置胃管的比例分别为51.94%、45.54%及43.22%。
按参与调查医师所在医院等级不同做分层分析，在术前口服泻药方面，不同级别医院差异无统计学意义（P=0.084）；与三级医院比较，二级医院的医师进行饮食准备、留置胃管、口服肠道抗菌药物及选择机械性灌肠的比例更高（均P<0.05）。见表2。
不同级别医院的医师对择期结直肠手术患者的胃肠道准备问卷调查结果[例（%）]
不同级别医院的医师对择期结直肠手术患者的胃肠道准备问卷调查结果[例（%）]
| 项目 | 三级医院（366名） | 二级医院（150名） | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 进行饮食准备 | 281（76.78） | 131（87.33） | 7.369 | 0.007 |
| 进行留置胃管 | 133（36.34） | 81（54.00） | 13.672 | <0.001 |
| 口服泻药 | 308（84.15） | 135（90.00） | 2.995 | 0.084 |
| 口服肠道抗菌药物 | 91（24.86） | 88（58.67） | 12.259 | <0.001 |
| 进行机械性灌肠 | 56（15.30） | 43（28.67） | 53.661 | <0.001 |
94.38%（487/516）的医师对通过实施胃肠道准备后患者肠道清洁度表示满意，其中认为胃肠道准备较好者324名（62.79%），认为良好者163名（31.59%），29名（5.62%）认为一般。
55.43%（286/516）参与调查医师认为患者对实施的胃肠道准备方案耐受良好，44.38%（229/516）认为尚可耐受，仅有1名（0.19%）医生认为患者难以耐受。
按照传统做法，择期结直肠切除术前需进行半流甚至全流饮食、口服肠道抗菌药物、口服泻药、机械性灌肠及留置胃管等胃肠道准备[7]。结直肠手术前胃肠道准备确实具备一定的优势，如可以降低肠道细菌载量，减少成形粪便对于手术的影响，因此结直肠癌手术前胃肠道准备被认为可以用来降低术后并发症发生率、术后吻合口漏以及与败血症相关的并发症[5,8,9]。
MBP联合使用口服抗生素方案作为术前肠道准备的标准，一个多世纪以来，外科医生使用MBP来减少结直肠内的粪便量，从理论上减少手术区域内的细菌负荷，并降低术后手术部位感染（surgical site infections，SSI）的风险。尽管20世纪70年代初的研究表明，MBP并不能减少结直肠内细菌含量[10,11,12,13,14]，但随着1930年代临床医生广泛使用抗生素，外科医生开始将MBP与OAP结合使用，以进一步降低SSI发生率。少量发表在20世纪70年代的文献显示，对比单独使用MBP，MBP联合OAP可以降低肠内细菌载量并且可以降低SSI发生率[7,15]。近20年来，随着ERAS理念的普及，不少随机对照试验以及大型荟萃分析显示，对比不行术前肠道准备，单独使用MBP并不能降低择期结直肠手术后SSI的发生率[6,16,17]。甚至有其他研究出现矛盾的结果，认为肠道准备还存在一定劣势，如：接受MBP患者的术后感染性并发症发生率反而增加，同时肠道功能恢复减慢，且增加了心脏事件发生率、电解质紊乱和吻合口漏等术后并发症发生率[18]。另外，经肛逆行MBP患者舒适度差，并存在结直肠损伤的风险；逆行灌洗可能致癌细胞脱落种植，肠腔内压力增加有可能刺激肿瘤增加转移风险；黏膜水肿可能影响吻合口愈合等[6]。最新两篇荟萃分析显示，术前肠道准备并不能有效降低吻合口漏发生率[3,8]。由此可见，目前对于择期结直肠手术术前胃肠道准备仍存在较多的争议，甚至分歧。
尽管有较多的证据反对术前进行肠道准备，但在西方国家，大部分普通外科医生以及结直肠外科医生均普遍使用术前肠道准备。西班牙一项关于结直肠手术前肠道准备现状调查发现，413名参与调查医生在开放手术和腹腔镜手术前应用机械性肠道准备的比例分别为87%和86%[19]。这与我们调查结果基本类似（85.85%）。在另一项涉及198名结直肠外科医生的调查中发现，结直肠术前进行肠道准备的比例高达99%[20]。
在本研究中，国内右半结肠、左半结肠及直肠手术前口服泻药的比例分别为86.82%、93.99%和94.19%；其中绝大部分选择聚乙二醇类进行肠道准备，同时将近1/4的调查者在术前肠道准备中使用过乳果糖类缓泻剂。非吸收性渗透性洗肠剂是20世纪80年代由Davis所发现，而在近20年逐渐取代高渗性泻药，其优势在于肠道清洁程度高；对水电解质影响较少，并且由于口感良好，患者耐受程度较高[3]。有研究表明，术前使用聚乙二醇类泻药可以降低因严重吻合口漏再次手术的发生率[21]。但由于该类药物口服量大，常引起恶心、呕吐及腹胀等不适，在术前合并严重心功能不全以及慢性肾功能不全患者中会增加水钠潴留及充血性心力衰竭的可能[8]。
关于术前放置胃管，相关指南提出，胃管不应常规在结直肠手术中留置（证据等级：1B），除非在术后出现肠梗阻的患者[1,22]。有前瞻性随机对照研究表明，留置胃管不会减轻术后恶心、呕吐等症状，反而会延长住院时间以及进食时间，同时具有增加咽喉炎发生的可能[23,24,25]。另外，Bakker等[26]总结了荷兰各中心共816例ERAS患者的数据显示，不留置胃管不会增加术后并发症发生风险，却可以明显缩短住院天数。而本研究显示，国内近半数医生，特别是二级医院的医生，仍选择在择期结直肠手术术前留置胃管，这一做法并未与国际ERAS指南[22]推荐措施同步。
一般认为，术前OAP用于肠道准备可帮助降低择期结直肠切除手术后感染性并发症的发生率。有多项研究证实，联合使用MBP+OAP可显著降低手术部位相关感染和吻合口漏等并发症，缩短住院时间，降低再入院率[4,12]。故2018年12月美国结直肠外科医师协会（American Society of Colon & Rectal Surgeons，ASCRS）发布的择期结直肠手术肠道准备的应用指南建议，在择期结直肠切除术中使用MBP联合OAP [22]。但在临床实践中，术前口服抗生素用于肠道准备的比率较低，分别来自美国、欧洲和日本的调查证实了这一点[15,27,28]。而中国的一项针对341名外科医生的调查研究也发现，仅约40%的受访者开具了OAP方案[29]。本研究调查结果显示，在结直肠手术中，全部常规口服肠道抗菌药物有34.69%，其中术前使用机械性肠道准备联合口服抗生素比例约为1/3。
本次调查研究也存在很多不足：（1）没有将手术按手术方式分为腹腔镜手术和开放手术；（2）未对肠道准备与手术相关并发症做进一步相关性分析。
综上，本调查研究显示，虽然国内大部分医生对择期结直肠手术术前肠道准备与国际上的主流方法基本一致，但在术前行机械性灌肠及留置胃管的比例仍较高，说明国内大部分医生，特别是二级医院的医生，仍未能及时按照指南及文献报道更新理念及临床实践，提示我国目前仍没有一套标准的术前肠道准备方案。
感谢各位参与调查同道的积极参与！感谢雅培公司对本次调查研究的支持！
所有作者均声明不存在利益冲突
