随着国民健康意识的不断提高和内镜诊断技术的不断进步，我国早期胃癌的诊断率不断提高。目前，日韩两国的早期胃癌诊断率显著高于我国，诊治水平也较我们更加先进。从早期胃癌手术治疗历史的发展来看，他们对早期胃癌的外科治疗从先前的D₂标准根治手术，到现在主流的D₁、D₁+的缩小手术，再到越来越多的学者提出的包括内镜黏膜下剥离术（endoscopic mucosal dissection，ESD）在内的各种局部手术概念，经历了从单一强调根治到现今追求精准化、个体化，强调根治和功能保留并重的变化趋势。现阶段被公认的功能保留性胃切除术（function-preserving gastrectomy，FPG），例如保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）和近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）等将功能保留理念注入了胃癌外科医生的观念之中。这些手术的成熟开展固然对早期胃癌患者术后的胃功能保留做出了一定贡献，但都或多或少地存在着适应证较窄，仍然可能存在过度切除或淋巴结清扫以及功能保留效果、生活质量改善存在争议等问题。基于对早期胃癌临床病理特征、尤其是淋巴结转移特征的深入研究，这些传统的FPG手术方式仍有进一步精准改善的空间。日韩两国学者在21世纪开始，提出利用腹腔镜和内镜联合手术对早期胃癌患者进行局部切除和区域淋巴结清扫的方式进行治疗，并进行了相关研究。大量的实践应用和经验总结显示，局部切除联合区域淋巴结清扫可能是未来早期胃癌手术重要的发展方向。

从日本胃癌治疗指南对于早期胃癌的手术治疗方式的变化趋势来看，早期胃癌的手术治疗在保证根治性的前提下，逐渐向精准化、个体化和兼顾胃功能保留的方向发展，其中，腹腔镜技术在早期胃癌的外科治疗中已占有重要地位。这种趋势在近几年日韩两国进行的临床研究项目中，也可以窥得一斑。而与此相对应的是，基于相关临床研究的结果，ESD在早期胃癌治疗的地位较前有所提高，其适应证的范围也有扩大的趋势^[1,2,3]。但是，从目前的胃癌外科医生和内镜医生在早期胃癌治疗上各自面对的问题来看，外科医生在指南框架中仍然存在过度切除或清扫问题，而所谓的功能保留手术方式对患者实际上的临床获益，特别是生活质量上的改善并不能得到广泛的认可；对于内镜医生来说，对部分早期胃癌病例的淋巴结转移问题则显得无能为力。这种双方在早期胃癌治疗上存在的问题，最终会促成胃癌专科医生之间的合作。

2008年，日本Abe等^[4]首次报道了腹腔镜辅助的内镜下全层切除（endoscopic full-thickness resection，EFTR）应用于早期胃癌，理论上对于符合ESD适应证的早期胃癌，这种双镜联合的胃壁全层切除手术方式在肿瘤的垂直切缘和水平切缘上都能达到肿瘤根治的效果。2012年，Nunobe等^[5]提出了腹腔镜-内镜联合手术（laparoscopy-endoscopy cooperative surgery，LECS）的概念，同样通过LECS对病灶范围较广的早期胃癌采取腹腔镜辅助下的内镜全层切除进行治疗，并获得了不错的效果。在后续LECS手术的应用中，韩国学者Hur等^[6]在进行EFTR的同时，进行肿瘤部位前哨淋巴结引流区清扫，不仅获得了良好的肿瘤治疗效果，还对患者的术后胃功能进行了最大程度的保护。在以上这些日韩学者的报道中，相对于ESD，内镜下胃壁的全层切除保障了肿瘤垂直切缘的可靠性，而腹腔镜技术不但可以辅助内镜进行全层切除，缝合胃壁缺损，更在淋巴结清扫方面发挥了重要作用。可以看出，在早期胃癌病例中，对肿瘤病灶精准的局部切除才是真正意义上对胃功能的保护，而双镜联合应用则真正保障了局部切除手术治疗早期胃癌的根治彻底性。

前哨淋巴结导航手术（sentinel node navigation surgery，SNNS）的提出，使局部切除、区域淋巴结清扫治疗早期胃癌的应用找到了理论上可行的途径。在示踪剂的发展、淋巴结显影技术不断进步的条件下，SNNS技术不断完善，在东亚三国已经逐步应用于早期胃癌的手术治疗上。在SNNS应用于早期胃癌治疗的实践上，韩国学者无疑走在了世界的前列。韩国淋巴结导航定制手术（sentinel node navigation orient tailored approach，SENORITA）研究组在2016年和2018年开始的SENORITA研究^[7]（腹腔镜SNNS对比传统腹腔镜胃切除术治疗早期胃癌疗效的前瞻性随机对照研究）和SENORITA 2研究^[8]（腹腔镜SNNS应用于ESD术后补救手术二期单臂研究）已经对前哨淋巴结导航手术应用于早期胃癌治疗的可行性进行了开拓性的探索。其中，SENORITA研究的短期结果已经证实，局部切除+前哨淋巴结引流区清扫治疗早期胃癌的手术安全性非劣于传统腹腔镜胃切除术^[9]。而理论上，局部切除手术将有利于患者术后的胃功能保留，从而获得更好的营养状况和生存质量。

Abe等^[4]和Nonube等^[5]所提出的双镜联合EFTR，是在内镜的帮助下进行病灶的定位和切除范围的标记，在腹腔镜的观察和协助下通过内镜进行胃壁的全层切除，再通过腹腔镜进行胃壁缺损的缝合或者器械关闭。对于这种全层切除的手术方式，后续日本和韩国的学者Goto等^[10]和Han等^[11]先后发文对胃腔暴露后肿瘤细胞播散的问题进行评论，强调了对早期胃癌的手术应采用胃腔非暴露的方式进行手术切除。

内镜辅助的腹腔镜楔形切除术（endoscopy-assisted wedge resection，EAWR）是一种内镜下定位肿瘤边界，协助腹腔镜下浆膜缝线牵引，并应用腔内直线切割吻合器在肿瘤安全切缘外进行胃壁全层切除的肿瘤非暴露切除方式，可以很好地解决切除过程中胃腔暴露的问题。但在实践应用中，由于应用切割吻合器形成的切割线难以完美契合肿瘤边界的形状，往往会造成切除范围难以控制，从而导致残留胃腔形态畸形改变，甚至损伤贲门等重要解剖结构。EAWR仅仅适用于胃大弯、胃底适宜等部位的胃肠间质瘤，或肿瘤直径<2 cm的早期胃癌，这种局限使EAWR并没有被大多数的胃癌外科医生采用。

Inoue等^[12]和Goto等^[13]分别报道了非暴露技术腹腔镜-内镜联合入路肿瘤切除术（combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a non-exposure technique，CLEAN-NET）和非暴露内镜下胃壁翻转术（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery，NEWS）。这是两种较为新颖的非暴露肿瘤局部切除技术，较好地利用双镜联合技术解决早期胃癌局部切除过程中的胃腔暴露问题。其中，CLEAN-NET技术是在腹腔镜下打开浆肌层，保留黏膜层的完整性，借助黏膜层的延展性将肿瘤牵出于胃壁外，然后在腹腔镜下使用切割闭合器行全层切除闭合。而NEWS技术则是首先用内镜在病灶周围进行标记，之后用腹腔镜进行浆肌层切开，再用缝线缝合，这样使肿瘤自然凸向胃腔内，凸起于胃腔中剩下的黏膜层和黏膜下层通过内镜用ESD方法切除。2015年，韩国国立癌症中心内镜医生Kim等^[14]报道了非暴露双镜联合简单缝合全层切除（nonexposure endolaparoscopic full-thickness resection with simple suturing technique，NESS-EFTR），并将启动SENORITA 3研究验证NESS-EFTR的疗效。这种切除方法和NEWS类似，但省略了腹腔镜切开浆膜的步骤，简化了手术步骤，使非暴露切除技术更加可行和易推广。

虽然每一种双镜联合的治疗方法都存在缺陷，但是与传统的胃切除手术相比，早期胃癌的局部切除具有创伤小、手术时间较短和术中出血较少等特点，通过胃镜和腹腔镜的双重定位，更能保证早期胃癌病灶的完全切除，也能最大限度地保留正常胃壁组织。而在手术器械、手术和内镜、机器人等先进装备不断发展的今天，我们可以期待这些设备的改进将使早期胃癌的病灶切除问题得到更加完美的解决。

淋巴结清扫问题是早期胃癌双镜联合局部胃切除手术的另一个重要问题，淋巴结清扫的可行性也是LECS手术相对于内镜下治疗无可比拟的优势。然而，淋巴结清扫如何进行才能够达到根治手术的要求，又如何避免过度的清扫导致不必要的功能损害，是很多胃癌外科医生正在积极探索的问题。前哨淋巴结（sentinel node，SN）是早期胃癌局部切除手术淋巴结清扫中需要应用到的重要概念。SN是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结，有阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障作用。对于胃癌来说，SN是指原发肿瘤淋巴引流的第一站，即最有可能出现转移的淋巴结^[15]。胃周淋巴引流管路复杂，通常一片区域内存在多个淋巴结相互沟通，因此胃前哨淋巴结不应该被定义为一个单独的淋巴结^[16]。故有学者提出前哨淋巴引流区的概念，在胃癌中发现的前哨淋巴引流区通常沿相应动脉伴行的5部分，与不同部位的胃癌相对应，已经被分类和定义，包括胃左动脉区（l-GA）、胃右动脉区（r-GA）、胃网膜左动脉区（l-GEA）、胃网膜右动脉区（r-GEA）和胃短动脉区（p-GA）^[17]。不同的前哨淋巴结引流区包含不同组别的胃周淋巴结，手术中可以结合SN的显影来进行判断。

由于对SN示踪方式的不断改进，对胃癌SN的认识也有一个不断深入的过程。1999年日本学者基于当时的显影技术，认为基于SN的缩小手术为时尚早^[18]。2013年，Kitagawa等^[19]采用⁹⁹Tc和亚甲蓝双示踪剂进行SN显影，结果显示，SN的敏感度和特异度分别为93%和99%。这项研究初步证实了胃癌手术应用SNNS的可行性。在韩国，一项关于腹腔镜下早期胃癌SNNS的二期、单中心临床研究的结果显示，术中病理学假阴性率为15.4%，SNNS的术后生活质量评分优于传统腹腔镜远端胃切除术，SN阳性与阴性组3年无复发生存率（96.6%比100.0%，P=0.374）、3年总生存率（97.7%比100.0%，P=0.418）比较，差异均无统计学意义，表明腹腔镜SNNS是安全可行的^[20]。而上文所述的SENORITA研究即是在此基础上，于2013年发起的一项多中心三期临床研究。SENORITA研究是一项非劣效性研究，旨在评估腹腔镜胃保留手术联合前哨淋巴引流区切除的远期肿瘤安全性。其中试验组SNNS手术的肿瘤切除方式均为缩小手术方式，包括近端胃切除、胃节段切除、楔形切除、局部切除和ESD等，该研究的短期并发症数据已公布，非劣于传统腹腔镜胃切除术，而长期生存数据正等待发表中。

现阶段的SNNS仍然存在术中淋巴结示踪操作略显繁琐和存在一定失败率等问题，而且术中淋巴结活检存在一定比例的假阴性率等因素，限制了其在早期胃癌手术治疗的临床应用，但我们仍然看好这种精准切除理念在早期胃癌中的应用。除了进一步改进淋巴结示踪技术、降低术中活检假阴性率、开发肿瘤特异性淋巴结显影技术等外，采用大数据分析探索早期胃癌淋巴结转移规律，从而指导早期胃癌局部切除手术的个体化淋巴结清扫，也可能是将来非常可行的方法。早在1989年，Maruyama Computer program已经采用数据统计方式，通过患者病例参数，计算各组胃周淋巴结的转移概率^[21]。随着东亚各国各大胃癌诊治中心积累了越来越多高质量的早期胃癌手术病例的临床病理数据资料，可以期待未来将有更加成熟的胃癌淋巴结转移数据分析结果出炉。甚至可以期待中、日、韩三国携手，将所拥有的海量胃癌临床数据进行大规模分析，真正应用于指导包括早期胃癌手术在内的所有胃癌手术。届时，可以展望早期胃癌局部切除的淋巴结清扫问题也能通过数据预测分析简单、高效地解决。

近年来，胃癌外科医生和相关领域的学者们不断尝试探索通过腹腔镜-内镜联合技术进行局部切除+区域淋巴结清扫的方式，来实践早期胃癌精准化、个性化、功能保留的理念。这些手术的方式、方法和效果有些可能尚未经过高级别临床研究的确认，甚至在传统观念里仍略显激进。但我们仍然认为，真正的FPG正是植根于精确的评估、精准化的手术理念之中。而且，器械设备技术的发展也会使这种手术方法操作性更强，从而成为未来早期胃癌外科治疗的发展趋势。