菌群移植（fecal microbiota transplantation，FMT）是利用健康人粪便中的功能菌群重建肠道微生态，实现治疗疾病的目的^[1]。2019年，洗涤菌群移植（washed microbiota transplantation，WMT）作为FMT的新技术发展，相较传统手工FMT技术，被报道能降低临床不良反应事件发生率，其菌群洗涤上清液腹腔注射的不良反应明显降低^[2]。WMT虽然是FMT发展过程中的新概念，但是其在中国的应用实际上始于2014年^[2]。实施WMT的途径，包括口服胶囊、鼻空肠管、鼻胃管、胃镜途径、结肠途径经内镜肠道植管术（transendoscopic enteral tubing，TET）及肛内灌肠等^[3]。近5年来，实验室智能化分离菌群的方法学和全新的结肠植管途径解决重复给入，是FMT研究领域的核心进展^[4]。因此，本文重点就各种WMT途径所涉及的安全性、疗效、成本效果的证据进行分析，以为临床实践提供决策参考。

WMT是基于智能化处理系统并进行重复漂洗的过程，虽然与传统手工FMT有区别，但是其用于临床治疗所发生的相关不良事件，可以划分为两类：微生物相关的不良事件（microbiota-related adverse event，MRAE）和移植途径相关的不良事件（deliver-related adverse event，DRAE）。MRAE可能可以通过供体筛选、实验室过程等方面来控制，例如在新型冠状病毒全球大流行期间，排除新型冠状病毒患者成为供体^[5]。DRAE理论上可以通过改变途径来避免，例如存在明显麻痹性胃肠梗阻的条件下，经过结肠途径即可避免上、中消化道途径移植所致的风险^[3]。因此，合理选择移植途径，其重要的价值是提高该技术治疗疾病的安全性。

移植途径的安全性主要考虑以下几方面：（1）吸入性肺炎是移植途径决策不当最严重的不良事件。目前已经有胃镜或肠镜途径FMT过程中吸入性肺炎误吸导致死亡报道^[3]。如果对这些危重患者通过X线监视下植入鼻空肠管，则可避免严重不良事件。（2）胶囊化冻存或冻干菌，不能用于吞咽能力有障碍的人群，像低龄儿童、具有认知异常的自闭症患者、老年人和中枢神经损害的患者。（3）如果患者病情危重，不能耐受内镜，则不适合选择内镜下直接治疗或者经内镜建立肠内植管用于择期WMT。（4）如果患者具有无法控制的咳嗽或呼吸困难，则不适合考虑鼻空肠管、鼻胃管、胃镜途径。（5）如果患者存在小肠或上消化道瘘、严重腹腔感染或小肠梗阻等，则优先考虑结肠TET途径^[6]。总之，患者的疾病状态一定程度上影响途径选择。

诸多研究已从总体上显示了FMT具有较好的疗效。但是，当不同研究针对同一适应证治疗获得不同结果的时候，必须重视FMT的方法学，而不是其原理^[7]。其中，移植途径是重要的因素之一。最新的FMT治疗艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）的荟萃分析报告显示，结肠途径的疗效优于肛内灌肠和鼻胃管途径，鼻胃管途径优于胶囊化FMT^[8]。密西根大学Owyang教授团队的分析显示，临床随机对照试验没有发现肠易激综合征患者从FMT治疗中获益^[9]。实际上导致阴性结果的原因，可能主要是胶囊化的冻干或冻存菌群治疗的数据是所有数据的主要构成内容，进而导致统计计算结果出现偏倚。回顾近年来FMT在全球的发展经历，推进其胶囊化发展的主要是企业和不掌握内镜移植途径的医生。应用FMT成功救治疑难、复杂疾病的报道，几乎都来自于使用内镜或者肠道内管道途径实施的FMT治疗，因为这些途径最大程度保障了功能菌群的存活和数量。冻干和冻存菌群胶囊涉及长时间操作、暴氧环境等因素，从而影响功能菌群。总之，这些与人体共生的菌群，需要在其赖以生存的复杂肠道环境中才能最大程度地保存功能，能尽量保障疗效的WMT途径则是能将菌液方便、快速、大量输送到患者的肠道内的途径。

无论是传统手工FMT还是新技术WMT，其医疗成本都不高。美国已经就FMT治疗CDI的成本效果研究形成临床共识^[10]；中国已经开展针对炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的成本效果研究^[11]。但是，其关联的实验室和临床流程以及不正确的决策，都有可能增加医疗成本。例如，冻干菌群的过程或者用胶囊装菌液冻存的过程需要人力和支持条件，内镜和胃肠道植管途径需要医疗器械和技术支持，这些都涉及不可避免的医疗成本。临床诊疗过程中，充分整合介入途径，共享侵入性诊疗机会，对减少医疗成本非常重要。比如，如果患者只要单次WMT，在胃镜或肠镜诊疗过程中，一并在内镜下完成；如果患者需要胃镜诊疗、肠内营养、WMT以及肠道影像学检查（如肠道磁共振检查前肠道准备或小肠造影等），则在胃镜检查过程中一并实施快速中消化道植管术，为兼用该管的全部临床需求建立重复使用的途径；如果患者存在结肠镜检查的需求，肠镜过程中一并实施结肠途径TET，为兼用该管满足全结肠给药（如美沙拉嗪灌肠液、中药、激素）和WMT建立可重复给入的途径^[6,12]。在肠道内留置管道可用于重复移植，避免重复内镜介入的需求。尤其是结肠TET技术，细软的管道一端固定于结肠深部，另一端从肛门延伸到体外，并用胶布固定于臀部，这不影响患者的日常生活和排粪。2019年，哈佛大学医学院Allegretti等^[13]在Lancet上评价结肠TET是有前景的FMT新途径。应用结肠TET实施手工FMT过程中，曾有报道因为没有滤除粗颗粒物堵塞TET管，但是，结肠TET用于WMT治疗途径，在大宗病例研究中，均未见堵管的报道^[12,14,15]。如果一种WMT途径满足多种用途，那么疾病的总体成本效果将得到提高。

此外，无论选择哪一种途径，需要强调考虑医疗成本和社会成本。有效的治疗不在于治疗次数越多越好。短时间内过多的治疗次数增加医疗成本的同时，未给患者带来相一致的疗效收益。

尽管FMT医生认可FMT的重要价值，但是仍有很多医生对这个新领域不知道或者不熟悉。美国最近的调查研究显示，医生比患者更不愿意推荐FMT，主要的因素是在心理上存在美学障碍^[16]。我们针对中国6所高校的一年级医学研究生进行调查，发现只有44%的研究生在本次调查前听说过FMT^[17]。杨云生团队对中国医生的调查，也反映了中国医生对FMT认识不足的问题^[18]。这些都说明FMT的救命治病的重要价值，并不为大家所熟知，也并不能抵消其客观存在的美学困境。从FMT到WMT的发展只是实验室技术的发展，给入途径解决方案创新有利于推动FMT的发展。低龄儿童的监护人更多的只看到患儿口服胶囊化菌群的方便，对吞咽困难、误吸入气管的风险和疗效缺陷普遍认识不足，临床医生特别需要警惕其风险。

总之，临床选择WMT涉及口服胶囊、鼻胃管、鼻空肠管、胃镜途径、结肠途径、结肠途径经内镜肠道植管术、肛内灌肠等途径，影响WMT途径决策的主要因素包括安全、疗效、成本效果和患者意愿4个方面，合理选择途径能最终实现临床治疗医患共满意的目标。