探讨奥沙利铂联合卡培他滨（CapeOX）或奥沙利铂联合替吉奥（SOX）新辅助化疗方案在局部进展期胃癌治疗中的安全性和有效性。
采用回顾性队列研究方法，收集2016年4月至2019年4月期间，于上海交通大学医学院附属瑞金医院予以新辅助化疗并接受标准腹腔镜下胃癌根治术的进展期胃癌患者的临床资料。病例纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）病理组织学确诊为胃腺癌，临床分期为T3~4aN+M0；（3）肿瘤可切除；（4）术前接受CapeOX或SOX方案新辅助化疗，未接受过放疗及其他方案的化疗；（5）未合并其他恶性肿瘤；（6）美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≤1分；（7）无骨髓抑制；（8）肝、肾功能正常。排除标准：（1）胃癌复发患者；（2）因肿瘤穿孔、出血、梗阻等而行急诊手术的患者；（3）对奥沙利铂、替吉奥、卡培他滨及药物辅料过敏；（4）罹患冠心病、心肌病或美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级；（5）妊娠或哺乳期妇女。共计118例患者入组（新辅助化疗组），纳入同期住院接受手术及术后辅助化疗的379例局部进展期胃癌患者作为辅助化疗组。依据性别、年龄、ECOG评分、肿瘤部位、临床分期、化疗方案等因素，采用倾向性评分匹配研究方法，将新辅助化疗组与辅助化疗组进行1∶1匹配后，两组各为40例。比较分析两组患者一般情况、新辅助化疗疗效、术中情况、术后情况、病理组织学结果、化疗相关不良事件、生存状况等方面的差异。
两组患者匹配后的基线资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。新辅助化疗组术前5.0%（2/40）达到完全缓解，57.5%（23/40）达到部分缓解，32.5%（13/40）达到疾病稳定，5.0%（2/40）疾病进展；客观缓解率为62.5%（25/40），疾病控制率95.0%（38/40）。新辅助化疗组与辅助化疗组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院天数和术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。新辅助化疗组手术相关并发症总发生率为12.5%（5/40），辅助化疗组为15.0%（6/40），两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.105，P=0.74），均经保守治疗后恢复；两组患者均未出现Clavien-Dindo Ⅳ或Ⅴ级并发症。术后病理结果提示，新辅助化疗组中病理分期T1的患者比例高于辅助化疗组[27.5%（11/40）比5.0%（2/40）]，而病理分期T3的患者比例低于辅助化疗组[20.0%（8/40）比45.0%（18/40）]，差异有统计学意义（χ2=15.432，P=0.001）。新辅助化疗组肿瘤退缩分级：0级4例，1级8例，2级16例，3级12例，病理完全缓解率为10%（4/40），总体病理反应率为70.0%（28/40）。两组患者化疗相关不良事件发生率[40%（16/40）比37.5%（15/40）]比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组总生存期（43个月比40个月）和3年总体生存率（66.1%比59.8%）比较，差异无统计学意义（P=0.428）；新辅助化疗组无病生存期和3年无病生存率均优于辅助化疗组[36个月比28个月，51.4%比35.8%，P=0.048）。
CapeOX或SOX新辅助化疗方案对于局部进展期胃癌患者具有较好的有效性和安全性，未增加手术风险，可改善患者的无病生存状况。
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我国胃癌的早期筛查与诊断由于尚处于起步阶段，初诊即为进展期胃癌的患者比例高达70%[1,2]。手术是治疗非转移性胃癌最有效的方式，但对于进展期胃癌，单纯手术切除的疗效并不理想。1982年，Frei[3]率先提出了新辅助化疗的概念。经过数十年的临床实践，新辅助化疗在肿瘤局部降期、提高R0切除率和延长患者总体生存期（overall survival，OS）等方面展现出良好的前景[4,5,6]。本研究通过回顾性分析进展期胃癌患者的临床数据，观察围手术期新辅助化疗的临床疗效，为新辅助化疗的临床应用值提供客观依据。
采用回顾性队列研究方法。本研究通过瑞金医院医学化理委员会审批[（2019）临伦审第（131）号]。回顾性收集2016年4月至2019年4月期间，于上海交通大学医学院附属瑞金医院予以新辅助化疗并接受标准腹腔镜下胃癌根治术的进展期胃癌患者的临床资料。病例纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）病理组织学确诊为胃腺癌，临床分期为T3~4aN+M0；（3）肿瘤可切除；（4）术前接受并完成奥沙利铂联合卡培他滨（CapeOX）或奥沙利铂联合替吉奥（SOX）新辅助化疗方案，未接受过放疗及其他方案的化疗；（5）未合并其他恶性肿瘤；（6）美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分≤1分；（7）无骨髓抑制，白细胞计数>3×109/L，血小板计数>100×109/L；（8）肝、肾功能正常。排除标准：（1）胃癌复发患者；（2）因肿瘤穿孔、出血、梗阻等而行急诊手术的患者；（3）对奥沙利铂、替吉奥、卡培他滨及药物辅料过敏；（4）罹患冠心病、心肌病或美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ级；（5）妊娠或哺乳期妇女。按照上述标准，共计118例患者入组（新辅助化疗组）。同时，纳入同期住院直接进行手术并在术后接受CapeOX或SOX方案进行辅助化疗的379例局部进展期胃癌患者作为辅助化疗组。
依据性别、年龄、ECOG评分、肿瘤部位、临床分期、化疗方案等因素，采用倾向性评分匹配研究方法，将辅助化疗组与新辅助化疗组进行1∶1匹配，设置容许误差为0.05。匹配变量赋值见表1。
本研究倾向性评分匹配变量赋值
本研究倾向性评分匹配变量赋值
| 变量 | 赋值 |
|---|---|
| 性别 | 男=0，女=1 |
| 年龄 | 连续型数值变量，按实际数值录入 |
| ECOG评分a | 0分=0，1分=1 |
| 肿瘤部位 | 胃上部=0，胃体=1，胃下部=2 |
| 临床T分期 | T3=0，T4a=1 |
| 临床N分期 | N1=0，N2=1，N3=2 |
| 化疗方案 | CapeOX=0，SOX=1 |
注：a美国东部肿瘤协作组
所有入组患者均进行基线评估，包括胸部、腹部及盆腔增强CT、胃镜检查、血常规、血液生化、凝血功能、消化道肿瘤指标等检查。新辅助化疗组患者完成基线评估后，接受3周期的新辅助化疗，随后再次行胸部、腹部及盆腔增强CT评估疗效，并于末次化疗结束4周时入院，接受标准腹腔镜下胃癌根治术。术后4周继续化疗，围手术期共完成8周期CapeOX或SOX化疗。辅助化疗组患者完成基线评估后，入院接受标准腹腔镜下胃癌根治术，术后完成8周期CapeOX或SOX辅助化疗。
化疗期间观察并按照不良事件通用术语标准[Common Terminology Criteria for Adverse Events （CTCAE）version 5.0.，CTCAEv5.0]记录患者化疗相关不良事件[7]。手术均由同组胃肠外科医生完成，根据肿瘤的定位及侵犯程度，施行腹腔镜根治性远端胃切除术或根治性全胃切除术。
根据RECIST1.1标准[8]或世界卫生组织标准[9]进行新辅助化疗疗效评估，包括完全缓解、部分缓解、疾病进展、疾病稳定；还包括客观缓解率：指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的患者比例（包括完全缓解+部分缓解的病例）；疾病控制率：指肿瘤缩小或稳定且保持一定时间的患者比例（包含完全缓解、部分缓解和疾病稳定的病例）。
手术方式、手术时间、术中失血量、术中并发症等，术后开始摄入流质饮食的时间、住院天数和并发症等。
术后病理分期、肿瘤退缩分级[10]、肿瘤切缘、清扫淋巴结数目等。
采用并发症Clavien-Dindo分级进行评估[11]。
通过电话随访获得患者无病生存期（disease-free survival，DFS）和OS。末次随访时间为2020年1月23日。
所有数据使用SPSS 23.0软件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行统计学分析。分类变量用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。符合正态分布的连续变量以
±s表示，组间的比较采用t检验；非连续型变量用M（范围）表示，组间比较采用Mann-WhitenyU检验。生存分析采用Kaplan-Meier曲线；多因素分析采用Cox回归模型。P<0.05为差异具有统计学意义。
本研究共匹配80例受试者，新辅助化疗组和辅助化疗组各40例。两组患者的性别、年龄、ECOG评分、肿瘤位置、临床分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），说明两组具有可比性。见表2。
本研究倾向性评分匹配后新辅助化疗组与辅助化疗组胃癌患者基线资料比较
本研究倾向性评分匹配后新辅助化疗组与辅助化疗组胃癌患者基线资料比较
| 基线资料 | 新辅助化疗组（40例） | 辅助化疗组（40例） | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
年龄（岁， ± s） | 59.1±9.4 | 59.6±9.1 | t=-0.241 | 0.81 | |
| 性别[例（%）] | χ2=0.238 | 0.63 | |||
| 男 | 29（72.5） | 27（67.5） | |||
| 女 | 11（27.5） | 13（32.5） | |||
| ECOG评分[例（%）]a | χ2=0.503 | 0.48 | |||
| 0分 | 28（70.0） | 25（62.5） | |||
| 1分 | 12（30.0） | 15（37.5） | |||
| 肿瘤位置[例（%）] | χ2=0.538 | 0.76 | |||
| 胃上部 | 6（15.0） | 8（20.0） | |||
| 胃体 | 11（27.5） | 12（30.0） | |||
| 胃下部 | 23（57.5） | 20（50.0） | |||
| 临床T分期[例（%）]b | χ2=0.474 | 0.49 | |||
| cT3 | 14（35.0） | 17（42.5） | |||
| cT4a | 26（65.0） | 23（57.5） | |||
| 临床N分期[例（%）]b | χ2=3.318 | 0.19 | |||
| cN1 | 4（10.0） | 10（25.0） | |||
| cN2 | 20（50.0） | 15（37.5） | |||
| cN3 | 16（40.0） | 15（37.5） | |||
| 化疗方案[例（%）] | χ2=1.526 | 0.22 | |||
| CapeOXc | 31（77.5） | 26（65.0） | |||
| SOXd | 9（22.5） | 14（35.0） | |||
注：a美国东部肿瘤协作组评分；b肿瘤T分期和N分期根据2018年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期标准（第8版）；c奥沙利铂联合卡培他滨；d奥沙利铂联合替吉奥
新辅助化疗组40例中有2例（5.0%）达到完全缓解，23例（57.5%）达到部分缓解，13例（32.5%）达到疾病稳定，2例（5.0%）发生疾病进展；客观缓解率为62.5%（25/40），疾病控制率为95.0%（38/40）。
两组患者手术时间相当，尽管新辅助化疗组患者术中出血量略多于辅助化疗组，但该差异并无统计学意义（P=0.07）。所有患者术中均未出现严重并发症，无中转开腹。两组患者术后首次进食流质时间、术后住院天数比较，差异亦无统计学意义（均P>0.05）。见表3。
本研究倾向性评分匹配后新辅助化疗组与辅助化疗组胃癌患者手术及术后情况比较
本研究倾向性评分匹配后新辅助化疗组与辅助化疗组胃癌患者手术及术后情况比较
| 手术及术后情况 | 新辅助化疗组（40例） | 辅助化疗组（40例） | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 手术范围[例（%）] | χ2=1.317 | 0.25 | |||
| 远端胃癌根治术 | 27（67.5） | 22（55） | |||
| 根治性全胃切除术 | 13（32.5） | 18（45） | |||
手术时间（min， ± s） | 205.4±52.6 | 213.9±44.4 | t=-0.780 | 0.44 | |
| 术中出血量[ml，M（范围）] | 165（40~500） | 110（40~300） | U=724 | 0.07 | |
首次进食流质（d， ± s） | 5.3±1.3 | 5.4±1.3 | t=-0.241 | 0.79 | |
术后住院天数（d， ± s） | 10.5±2.9 | 10.9±3.3 | t=-0.466 | 0.64 | |
新辅助化疗组与辅助化疗组患者手术相关并发症总发生率比较，差异无统计学意义[12.5%（5/40）比15%（6/40），χ2=0.105，P=0.74]。术后并发症Clavien-Dindo分级：新辅助化疗组Ⅰ~Ⅱ级3例，分别为吻合口漏、胰漏和肺部感染各1例；Ⅲ级2例，分别为切口感染和吻合口狭窄各1例；辅助化疗组Ⅰ~Ⅱ级5例，分别为吻合口漏1例、胰漏1例、肠梗阻1例和肺部感染2例；Ⅲ级1例，为腹腔脓肿。两组患者未出现Clavien-Dindo Ⅳ或Ⅴ级并发症。所有并发症均经保守治疗后治愈。
新辅助化疗组术后病理达到TRG 0级4例，TRG 1级8例，TRG 2级16例，TRG 3级患者12例。疾病控制率为95%（38/40），病理完全缓解率为10%（4/40），病理反应率为70%（28/40）。
新辅助化疗组39例（97.5%）获得R0切除，1例R1切除，病理提示上切缘见肿瘤细胞残留。辅助化疗组38例（95.0%）获得R0切除，2例为R1切除，其中1例上切缘见肿瘤细胞残余，另1例下切缘见肿瘤细胞残余。两组患者术后T分期存在差异（P=0.001），新辅助化疗组中病理分期T1患者的比例高于辅助化疗组，而病理分期T3患者的比例低于辅助化疗组。见表4。
本研究倾向性评分匹配后新辅助化疗组与辅助化疗组胃癌患者术后病理（yp）情况比较[例（%）]
本研究倾向性评分匹配后新辅助化疗组与辅助化疗组胃癌患者术后病理（yp）情况比较[例（%）]
| 术后病理情况 | 新辅助化疗组（40例） | 辅助化疗组（40例） | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 病理T分期 | χ2=15.423 | 0.001 | |||
| ypT0 | 4（10.0） | 0 | |||
| ypT1 | 11（27.5） | 2（5.0） | |||
| ypT2 | 8（20.0） | 3（7.5） | |||
| ypT3 | 8（20.0） | 18（45.0） | |||
| ypT4 | 9（22.5） | 17（42.5） | |||
| 病理N分期 | χ2=6.962 | 0.070 | |||
| ypN0 | 16（40.0） | 6（15.0） | |||
| ypN1 | 7（17.5） | 9（22.5） | |||
| ypN2 | 11（27.5） | 13（32.5） | |||
| ypN3 | 6（15.0） | 12（30.0） | |||
| 手术根治度 | χ2=0.342 | 1.000 | |||
| R0 | 39（97.5） | 38（95.0） | |||
| R1 | 1（2.5） | 2（5.0） | |||
清扫淋巴结数（枚， ± s） | 22.6±7.9 | 24.6±9.9 | t=-1.023 | 0.310 | |
本组患者常见的化疗相关不良事件包括恶心呕吐、便秘、骨髓抑制、肝功能异常、周围神经病变、手足综合征等，治疗过程中未出现化疗相关死亡事件。见表5。两组化疗相关不良事件发生率比较，差异无统计学意义[40.0%（16/40）比37.5%（15/40），P=0.82）]。
本研究倾向性评分匹配后新辅助化疗组与辅助化疗组胃癌患者化疗相关不良事件（例）
本研究倾向性评分匹配后新辅助化疗组与辅助化疗组胃癌患者化疗相关不良事件（例）
| 化疗不良事件 | CTCAEa1~2级 | CTCAEa3~4级 | ||
|---|---|---|---|---|
| 新辅助化疗组（12例） | 辅助化疗组（14例） | 新辅助化疗组（4例） | 辅助化疗组（1例） | |
| 白细胞减低 | 5 | 5 | 3 | 1 |
| 血小板减少 | 3 | 2 | 0 | 0 |
| 贫血 | 2 | 3 | 0 | 0 |
| 恶心/呕吐 | 2 | 0 | 0 | 0 |
| 肝功能异常 | 0 | 0 | 1 | 0 |
| 便秘 | 0 | 2 | 0 | 0 |
| 周围神经病变 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 手足综合征 | 0 | 1 | 0 | 0 |
注：a不良事件通用标准
两组患者均未出现失访病例。新辅助化疗组和直接手术组患者中位随访时间差异无统计学意义[（26.7±11.1）个月比（25.9±10.6）个月，t=0.319，P=0.75]。新辅助化疗组15例患者出现病情进展，复发或转移的部位包括腹膜（6例）、肝（3例）、肺（3例）、胃空肠吻合口（2例）和骨（1例），其中11例患者死亡。辅助化疗组20例患者出现病情进展，复发或转移的部位包括腹膜（8例）、肝（6例）、肺（3例）、骨（1例）、食管空肠吻合口（1例）和左锁骨上淋巴结（1例），其中15例患者死亡。生存分析显示，新辅助化疗组与辅助化疗组中位OS分别为43个月（95% CI：40.07~45.18）和40个月（95% CI：32.64~47.35），3年OS率分别为66.1%和59.8%，差异无统计学意义（P=0.428）；新辅助化疗组中位DFS为36个月（95% CI：33.73~40.27），高于辅助化疗组的28个月（95% CI：21.14~34.85），新辅助化疗组3年DFS率为51.4%，高于辅助化疗组的35.8%（P=0.048）。见图1。
目前，多模式综合治疗是进展期胃癌的标准治疗模式，但主要治疗模式存在地域上的差异。基于INT-0116研究，手术联合术后辅助放化疗是美国进展期胃癌的主要治疗模式[12]。在亚洲，CLASSIC研究奠定了手术联合术后辅助化疗在胃癌综合治疗中的地位，该研究结果显示，与单纯手术相比，手术联合术后CapeOX化疗显著提高了患者5年DFS（68%比53%，HR=0.58，95% CI：0.47~0.72，P<0.00 001）和5年OS（78%比69%，HR=0.66，95% CI：0.51~0.85，P=0.0015）[13,14]。在欧洲，新辅助化疗是进展期胃癌患者治疗模式的主体。研究表明，新辅助化疗在降低肿瘤局部分期、提高肿瘤R0切除率、改善患者预后等方面疗效显著[14,15,16,17]。随着大型临床研究的开展与高质量循证医学证据的积累，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南[10]、欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南[18]、中国临床肿瘤协会指南[19]也将新辅助化疗纳入胃癌的诊疗规范。新辅助化疗逐渐成为进展期胃癌综合治疗的热点。
胃癌新辅助化疗的方案多种多样。Terazawa等[20]研究发现，对于T3~4aN1-3M0胃癌患者，接受CapeOX新辅助化疗可达到较好的R0切除率（78.4%）和病理缓解率（54.1%），且未出现严重化疗相关不良事件。而RESONANCE研究结果显示，局部进展期胃癌患者接受SOX新辅助治疗后出现降期（67.6%），R0切除率显著提高（73.1%比58.1%），病理缓解率为67.8%，病理完全缓解率为23.6%[21]。此外，以铂类药物为基础的CapeOX方案和SOX方案无须持续静脉输注，可显著减少输液相关并发症，且药物口服吸收迅速，给药途径便捷，因此被广泛应用于临床。
本研究中，新辅助化疗组40例患者均接受CapeOX或SOX方案新辅助化疗3周期，化疗后影像学评估显示，客观缓解率达62.5%；而术后病理组织学结果提示，新辅助化疗组中病理分期为T1的患者比例高于辅助化疗组，而病理分期为T3的患者比例低于辅助化疗组，差异具有统计学意义（P=0.001），证明新辅助化疗在降低肿瘤局部分期方面疗效显著。此外，有文献报道，进展期胃癌经过新辅助化疗达到病理完全缓解的患者，其预后明显较好，5年生存率与早期胃癌相当[22,23]。本研究中新辅助化疗组TRG结果显示，4例患者达到病理完全缓解，病理完全缓解率为10%，提示CapeOX或SOX新辅助化疗方案可为进展期胃癌患者带来生存获益。
美国麻省总医院回顾性分析了1995—2014年收治的453例食管胃结合部肿瘤患者，结果显示，与单纯手术相比，新辅助化疗并未显著增加术中并发症与术后死亡的风险[15]。在本研究中，两组患者手术时长、术中出血量相当，术中均未出现严重并发症，亦无非计划二次手术。提示CapeOX或SOX新辅助化疗未显著增加手术风险。
两组患者均出现了较为频繁的化疗相关不良事件（总体发生率：40.0%比37.5%，P=0.82），可能与患者总体年龄偏高、手术应激、消化道功能不全、营养状态不佳等相关，但治疗过程中未出现化疗相关死亡，提示CapeOX或SOX新辅助化疗的安全性尚可，但患者的耐受性有待提高，这可能是今后研究的方向。
大宗临床研究已证实，与单纯手术相比，新辅助化疗可改善进展期胃癌患者预后，然而新辅助化疗对比术后辅助化疗的临床研究目前较少，两者孰优孰劣存在争议。2019年欧洲肿瘤内科学会大会公布了韩国PRODIGY与中国RESOLVE研究结果，两项研究均聚焦于局部进展期胃癌患者，在D2根治术的基础上，分别对比三药DOS/两药SOX新辅助化疗与术后替吉奥单药/CapeOX双药辅助化疗[24]。两项研究结果均提示，新辅助化疗可以降低肿瘤分期，提高R0切除率，显著改善患者DFS。在本研究中，两组患者OS比较差异无统计学意义（P=0.428），但新辅助化疗组患者DFS显著优于辅助化疗组（P=0.048）。
综上所述，胃癌CapeOX或SOX新辅助化疗具有较好的安全性与有效性，未显著增加手术风险，同时可改善患者DFS，是进展期胃癌安全、有效、可行的治疗模式，而更多高质量临床研究的开展，将有助于建立更适合亚洲人群的新辅助治疗策略。
所有作者均声明不存在利益冲突
